Қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ ба як қатор амалияҳои фиребанда ё ғайриахлоқӣ дар заминаи тандурустӣ ва тиб дахл дорад. Фаҳмидани қаллобӣ дар соҳаи тиб муҳим аст, то тарафҳои хафакунандаро ба ҷавобгарӣ кашед, балки инчунин барои дифоъ аз созмонҳое, ки бо иттиҳом рӯбарӯ ҳастанд.
Аслан қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ чист? Ва чӣ гуна созмонҳо бояд худро аз хатарҳои марбут ба он муҳофизат кунанд?
Чаро қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ беназир аст
Ба гуфтаи як ҳуқуқшинос дар Қонуни SBBL, "Парвандаҳои қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ беназиранд, зеро онҳо аксар вақт дар чорроҳаи амалияи тиббӣ ва қонуни ҷиноӣ қарор мегиранд. Прокурорҳо на танҳо ба он назар мекунанд, ки оё даъво дурӯғ буд ё не, онҳо ният, шакли ҳуҷҷатгузорӣ ва оё провайдер ҳукми дурусти касбиро истифода бурдааст, тафтиш мекунанд. Ин як раванди нозукест, ки ҳимояи муфассалро талаб мекунад."
Ин нозуки тафтишоти қаллобӣ дар соҳаи тибро махсусан барои табибон, тиҷорати тиббӣ ва маъмуроне, ки шояд дар ҳисобдорӣ ё баҳисобгирии баҳисобгирӣ хатогиҳои софдилона содир карда бошанд, вале ҳоло бо иттиҳоми ҷиддӣ рӯбарӯ мешаванд, душвор месозад.
Дар асл, қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ вақте рух медиҳад, ки касе қасдан пешниҳод мекунад ё боиси пешниҳоди ягон каси дигар мегардад - маълумоти бардурӯғ ё бардурӯғро барои гирифтани пул ё имтиёзҳое, ки ба онҳо ҳақ надоранд, пешниҳод мекунад. Унсури асосӣ ният аст. Хатогиҳои софдилона дар рамзгузорӣ ё ҳисоббаробаркунӣ ҷиноят нестанд, аммо манипуляцияи дидаю дониста система барои фоида аст.
Қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ метавонад аз ҷониби провайдерҳои тиббӣ, ширкатҳои биллингӣ, суғуртакунандагон ё ҳатто беморон содир карда шавад. Баъзе аз схемаҳои маъмултарин инҳоянд:
- Ҳисобот барои хидматҳое, ки ҳеҷ гоҳ дода нашудаанд.
- "Upcoding" ё пардохт кардани расмиёти гаронтар аз он ки воқеан иҷро шуда буданд.
- Пешниҳоди даъвоҳои такрорӣ барои як хидмат.
- Пардохт ё гирифтани мукофотпулӣ барои муроҷиати беморон.
- Тақаллуби ташхисҳои бемор барои сафед кардани санҷишҳо ё табобатҳои нолозим.
- Истифодаи нодурусти рақамҳои мушаххаси провайдер.
- Ҳисоб кардани доруҳои бренди ҳангоми баровардани генерикҳо.
Санади даъвоҳои бардурӯғ (FCA), Оинномаи зидди бозгашт (AKS) ва қонун дар бораи қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ аз ҷумлаи инҳоянд. қонунҳои асосии федералӣ барои таъқиби ин парвандаҳо истифода мешуд. Вайронкунӣ вобаста ба вазнинӣ ва ният метавонад ба ҷазои шаҳрвандӣ, таъқиби ҷиноӣ ё ҳарду оварда расонад.
Чӣ тавр тафтишот оғоз меёбад
Тафтиши қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ метавонад аз бисёр роҳҳо оғоз шавад. Баъзан онҳо аз аудитҳои дохилӣ ё баррасиҳои мутобиқат, ки қонуншиканиро ошкор мекунанд, бармеоянд. Дигар вақтҳо, онҳо аз ҷониби ифшогарон тибқи Санади даъвоҳои бардурӯғ, ки ба шахсони алоҳида имкон медиҳад, ки дар бораи рафтори қаллобӣ гузориш диҳанд ва эҳтимолан ҳиссаи ситонидани ҳукуматро ба даст оранд.
Ширкатҳои суғурта ва агентиҳои федералӣ, аз қабили Департаменти тандурустӣ ва хадамоти инсонии Идораи нозирони генералӣ (HHS-OIG) ва FBI инчунин барои муайян кардани аномалияҳои биллинг таҳлили мунтазами маълумот мегузаронанд. Масалан, агар провайдер дар муқоиса бо ҳамсолон ба таври доимӣ миқдори зиёди расмиёти гаронбаҳоро пардохт кунад, ин намуна метавонад парчамҳои сурхро баланд кунад.
Пас аз пайдо шудани шубҳа, муфаттишон одатан сабтҳоро талаб мекунанд, аз кормандон мусоҳиба мекунанд ва таърихи даъворо таҳлил мекунанд, то муайян кунанд, ки оё қаллобӣ рух додааст. Ордерҳои ҷустуҷӯӣ ё даъватномаҳо метавонанд пайравӣ кунанд, алахусус агар нияти ҷиноятӣ гумонбар шавад.
Чаро ҳолатҳои қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ ин қадар мураккабанд
Системаҳои ҳисоббаробаркунӣ дар соҳаи тандурустӣ хеле мураккабанд. Табобати як бемор метавонад провайдерҳо, иншоот ва қабатҳои рамзгузориро дар бар гирад. Ин равандҳои такроршаванда минтақаҳои хокистариро эҷод мекунанд, ки метавонанд ба хатогиҳо оварда расонанд ё ҳамчун қаллобӣ қасдан тафсир карда шаванд.
Прокурорҳо бояд байни хатоҳои маъмурӣ ва қаллобии барқасдона фарқ кунанд, ки ин на ҳамеша осон аст. Тафовути ҳисоббаробаркунӣ метавонад дар рӯи коғаз шубҳанок ба назар расад, аммо дар амал метавонад комилан қонунӣ бошад. Аз ин рӯ, аксар вақт ҳолатҳои қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ ба шаҳодати коршиносон вобаста аст, ҳуҷҷатҳои дақиқ ва қобилияти ба таври возеҳ шарҳ додани қарорҳои клиникӣ ё мурофиавӣ.
Аз нуқтаи назари дифоъ, ҳуқуқшиносон бояд аксар вақт на танҳо нишон диҳанд, ки муштарии онҳо ният надоштанд, балки инчунин намунаҳои ҳисоббарорӣ дар заминаи тиббӣ ва амалиётӣ маъно доранд. Натиҷа метавонад ба он таъсир расонад, ки ин нозукиҳо ба муфаттишон ё ҳакамон то чӣ андоза хуб расонида мешаванд.
Нақши ифшогарон
Хабардиҳандагон дар ошкор кардани қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ нақши муҳим мебозанд. Тибқи муқаррароти Қонун дар бораи даъвоҳои бардурӯғ, шахсони воқеӣ (аксар вақт коргарони ҳозира ё собиқ) метавонанд аз номи ҳукумат ба додгоҳ муроҷиат кунанд, агар онҳо боварӣ дошта бошанд, ки қаллобӣ рух додааст. Агар ҳукумат маблағро барқарор кунад, огоҳкунанда метавонад фоизи ҳисоббаробаркуниро гирад.
Гарчанде ки парвандаҳои ифшогарон дар фош кардани рафтори нодурусти ҳақиқӣ муҳиманд, онҳо инчунин метавонанд аз нофаҳмиҳо, баҳсҳо дар ҷои кор ё маълумоти нопурра бароянд. Ин барои провайдерҳо ё созмонҳои айбдоршаванда вокуниши стратегиро муҳим мегардонад, на ба таври реактивӣ пас аз пешниҳоди даъво.
Муҳофизат аз иддаоҳо
Барои шахсони алоҳида ё созмонҳое, ки ба қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ муттаҳам мешаванд, қадами аввал ҷустуҷӯи машварати ҳуқуқӣ аз адвокате, ки дар соҳаи тандурустӣ ва муҳофизати гулӯлаҳо таҷриба дорад, мебошад. Ҷалби барвақт ба гурӯҳи дифоъ имкон медиҳад, ки иртиботро бо муфаттишон идора кунад, далелҳоро ҳифз кунад ва ба сохтани сабти воқеие, ки воқеаи рӯйдодаро равшан мекунад, оғоз кунад. Муҳофизати қавӣ метавонад нишон додани набудани ният, нишон додани хатогиҳои ҳисобдорӣ, на фиребгарӣ, маъмурӣ ё пешниҳоди таҳлили коршиносонро дар бар гирад, ки чаро баъзе амалияҳо аз ҷиҳати тиббӣ заруранд.
Ҳиссаи баланди иддаои қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ
Таъқиботи қаллобӣ дар соҳаи тандурустӣ шадидан пайгирӣ карда мешавад, зеро онҳо ба барномаҳои аз ҷониби андозсупорандагон маблағгузорӣшаванда, ба монанди Medicare ва Medicaid дахл доранд. Аммо, мураккабии системаи тандурустӣ маънои онро дорад, ки на ҳар як ихтилоф далели рафтори нодуруст аст. Бисёре аз провайдерҳо на аз сабаби қаллобӣ, балки аз сабаби он, ки системаҳои ҳисоббаробаркуниро то чӣ андоза ба осонӣ фаҳмидан ё тафсир кардан мумкин аст, ба тафтиш дучор мешаванд.
Бо роҳнамоии ботаҷрибаи ҳуқуқӣ, имкон дорад, ки ин тафтишотро паймоиш кунед, обрӯи касбии худро ҳифз кунед ва аз ҷониби шумо шунидани хабарро таъмин кунед.
