Mashtrimi në kujdesin shëndetësor i referohet një numri praktikash mashtruese ose joetike në kontekstin e kujdesit shëndetësor dhe mjekësisë. Është e rëndësishme të kuptohet mashtrimi në kujdesin shëndetësor për të mbajtur përgjegjëse palët fajtore, por edhe për të mbrojtur organizatat që përballen me akuza.
Çfarë është saktësisht mashtrimi në kujdesin shëndetësor? Dhe si duhet të mbrohen organizatat nga rreziqet që lidhen me të?
Pse mashtrimi në kujdesin shëndetësor është unik
Sipas një avokati në Ligji SBBL“Rastet e mashtrimit në kujdesin shëndetësor janë unike sepse shpesh ndodhen në kryqëzimin e praktikës mjekësore dhe ligjit penal. Prokurorët nuk shqyrtojnë vetëm nëse një pretendim ishte i rremë; ata shqyrtojnë qëllimin, modelet e dokumentimit dhe nëse ofruesi ka ushtruar gjykimin profesional në mënyrë të përshtatshme. Është një proces i nuancuar që kërkon një mbrojtje të detajuar.”
Kjo nuancë i bën hetimet e mashtrimeve në kujdesin shëndetësor veçanërisht sfiduese për mjekët, bizneset mjekësore dhe administratorët të cilët mund të kenë bërë gabime të ndershme në faturim ose në mbajtjen e të dhënave, por tani e gjejnë veten përballë akuzave serioze.
Në thelb, mashtrimi në kujdesin shëndetësor ndodh kur dikush me qëllim paraqet - ose shkakton që dikush tjetër të paraqesë - informacion të rremë ose mashtrues për të marrë para ose përfitime për të cilat nuk ka të drejtë. Elementi kyç është qëllimi. Gabimet e ndershme në kodim ose faturim nuk janë kriminale, por manipulimi i qëllimshëm i sistemit për fitim është.
Mashtrimi në kujdesin shëndetësor mund të kryhet nga ofruesit e kujdesit shëndetësor, kompanitë e faturimit, siguruesit apo edhe pacientët. Disa nga skemat më të zakonshme përfshijnë:
- Faturimi për shërbime që nuk janë ofruar kurrë.
- “Upcoding”, ose vendosja e tarifave për procedura më të shtrenjta nga ato që janë kryer në të vërtetë.
- Dorëzimi i kërkesave të dyfishta për të njëjtin shërbim.
- Pagesa ose marrja e ryshfeteve për referimet e pacientëve.
- Falsifikimi i diagnozave të pacientëve për të justifikuar testet ose trajtimet e panevojshme.
- Keqpërdorimi i numrave të identifikimit të ofruesve të shërbimeve.
- Faturimi për barnat me emër marke kur shpërndaheshin barna gjenerike.
Ligji për Pretendimet e Rreme (FCA), Statuti Kundër Ryshfetit (AKS) dhe Statuti për Mashtrimin në Kujdesin Shëndetësor janë ndër ligjet kryesore federale përdoret për të ndjekur penalisht këto raste. Shkeljet mund të çojnë në dënime civile, ndjekje penale ose të dyja, varësisht nga ashpërsia dhe qëllimi.
Si fillojnë hetimet
Hetimet për mashtrimet në kujdesin shëndetësor mund të fillojnë në shumë mënyra. Ndonjëherë ato burojnë nga auditimet e brendshme ose shqyrtimet e përputhshmërisë që zbulojnë parregullsi. Herë të tjera, ato shkaktohen nga sinjalizuesit sipas Aktit të Pretendimeve të Rreme, i cili u lejon individëve të raportojnë sjellje mashtruese dhe potencialisht të marrin një pjesë të rikuperimit të qeverisë.
Kompanitë e sigurimeve dhe agjencitë federale si Zyra e Inspektorit të Përgjithshëm të Departamentit të Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore (HHS-OIG) dhe FBI gjithashtu kryejnë analiza rutinë të të dhënave për të identifikuar anomalitë e faturimit. Për shembull, nëse një ofrues faturon vazhdimisht për një vëllim të lartë procedurash të shtrenjta krahasuar me kolegët, ky model mund të ngrejë flamuj paralajmërues.
Sapo lind një dyshim, hetuesit zakonisht kërkojnë të dhëna, intervistojnë stafin dhe analizojnë historikun e kërkesave për të përcaktuar nëse mund të ketë ndodhur mashtrim. Mund të pasojnë urdhër-bastisjet ose thirrjet në gjyq, veçanërisht nëse dyshohet për qëllim kriminal.
Pse rastet e mashtrimit në kujdesin shëndetësor janë kaq komplekse
Sistemet e faturimit të kujdesit shëndetësor janë të njohura për kompleksitetin e tyre. Trajtimi i një pacienti të vetëm mund të përfshijë ofrues të shumtë, institucione dhe shtresa kodimi. Këto procese që mbivendosen krijojnë zona gri që mund të çojnë në gabime ose të interpretohen si mashtrim i qëllimshëm.
Prokurorët duhet të bëjnë dallimin midis gabimeve administrative dhe mashtrimit të qëllimshëm, gjë që nuk është gjithmonë e thjeshtë. Një mospërputhje në faturë mund të duket e dyshimtë në letër, por mund të jetë plotësisht e ligjshme në praktikë. Kjo është arsyeja pse rastet e mashtrimit në kujdesin shëndetësor shpesh... mbështeteni në dëshminë e ekspertit, dokumentacion të kujdesshëm dhe aftësinë për të shpjeguar qartë vendimet klinike ose procedurale.
Nga perspektiva e mbrojtjes, avokatët shpesh duhet të demonstrojnë jo vetëm që klientit të tyre i mungonte qëllimi, por edhe që modelet e faturimit kanë kuptim brenda konteksteve mjekësore dhe operacionale. Rezultati mund të varet nga sa mirë u komunikohen këto nuanca hetuesve ose jurive.
Roli i sinjalizuesve
Sinjalizuesit luajnë një rol të madh në zbulimin e mashtrimeve në kujdesin shëndetësor. Sipas dispozitave qui tam të Aktit të Pretendimeve të Rreme, individët (shpesh punonjës aktualë ose ish-punonjës) mund të ngrenë padi në emër të qeverisë nëse besojnë se ka ndodhur mashtrim. Nëse qeveria rikuperon fondet, sinjalizuesi mund të marrë një përqindje të zgjidhjes.
Ndërsa rastet e sinjalizuesve janë të rëndësishme në ekspozimin e sjelljes së keqe të vërtetë, ato mund të rrjedhin edhe nga keqkuptime, mosmarrëveshje në vendin e punës ose informacion i paplotë. Kjo e bën jetike që ofruesit ose organizatat e akuzuara të reagojnë strategjikisht dhe jo në mënyrë reaktive pasi të ngrihet një padi.
Mbrojtje kundër akuzave
Për individët ose organizatat e akuzuara për mashtrim në kujdesin shëndetësor, hapi i parë është të kërkojnë menjëherë këshilla ligjore nga një avokat me përvojë në kujdesin shëndetësor dhe mbrojtjen e punonjësve të sektorit të lartë. Përfshirja e hershme i lejon një ekipi mbrojtës të menaxhojë komunikimet me hetuesit, të ruajë provat dhe të fillojë të ndërtojë një regjistër faktik që sqaron se çfarë ka ndodhur. Një mbrojtje e fortë mund të përfshijë demonstrimin e mungesës së qëllimit, duke treguar se gabimet në faturim ishin administrative dhe jo mashtruese, ose duke ofruar analiza nga ekspertët që shpjegojnë pse praktika të caktuara ishin të nevojshme nga ana mjekësore.
Rreziqet e Larta të Akuzave për Mashtrim në Kujdesin Shëndetësor
Ndjekjet penale për mashtrim në kujdesin shëndetësor ndiqen me forcë sepse ato prekin programe të financuara nga taksapaguesit si Medicare dhe Medicaid. Megjithatë, kompleksiteti i sistemit të kujdesit shëndetësor do të thotë që jo çdo mospërputhje është provë e shkeljes. Shumë ofrues përballen me shqyrtim jo për shkak të mashtrimit, por për shkak të lehtësisë se sa lehtë mund të keqkuptohen ose interpretohen gabim sistemet e faturimit.
Me udhëzime ligjore me përvojë, është e mundur të lundroni në këto hetime, të mbroni reputacionin tuaj profesional dhe të siguroheni që pala juaj e historisë të dëgjohet.
