Goljufije v zdravstvu se nanašajo na številne zavajajoče ali neetične prakse v kontekstu zdravstva in medicine. Pomembno je razumeti goljufije v zdravstvu, da bi kršitelje klicali na odgovornost, pa tudi da bi branili organizacije, ki se soočajo z obtožbami.
Kaj točno je zdravstvena goljufija? In kako naj se organizacije branijo pred tveganji, povezanimi z njo?
Zakaj so goljufije v zdravstvu edinstvene
Po mnenju enega odvetnika pri odvetniški pisarni SBBL Law so »primeri goljufij v zdravstvu edinstveni, ker se pogosto nahajajo na stičišču zdravniške prakse in kazenskega prava. Tožilci ne preučujejo le, ali je bila trditev lažna; preučujejo tudi namero, vzorce dokumentacije in ali je ponudnik ustrezno uporabil strokovno presojo. Gre za niansiran postopek, ki zahteva podrobno obrambo.«
Zaradi te nianse so preiskave goljufij v zdravstvu še posebej zahtevne za zdravnike, zdravstvena podjetja in administratorje, ki so morda naredili poštene napake pri obračunavanju ali vodenju evidenc, zdaj pa se soočajo z resnimi obtožbami.
V svojem bistvu se goljufija v zdravstvu zgodi, ko nekdo namerno posreduje – ali povzroči, da nekdo drug posreduje – lažne ali zavajajoče podatke, da bi prejel denar ali ugodnosti, do katerih ni upravičen. Ključni element je namera. Iskrene napake pri kodiranju ali obračunavanju niso kaznive, namerna manipulacija sistema za dobiček pa je.
Zdravstvene goljufije lahko zagrešijo ponudniki zdravstvenih storitev, podjetja za izstavljanje računov, zavarovalnice ali celo pacienti. Nekatere najpogostejše sheme vključujejo:
- Izstavljanje računov za storitve, ki niso bile nikoli opravljene.
- »Nadkodiranje« oziroma zaračunavanje dražjih postopkov, kot so bili dejansko opravljeni.
- Oddaja podvojenih zahtevkov za isto storitev.
- Plačevanje ali prejemanje provizij za napotitve pacientov.
- Ponarejanje diagnoz pacientov za upravičevanje nepotrebnih testov ali zdravljenja.
- Zloraba identifikacijskih številk ponudnika.
- Izstavljanje računov za blagovna znamka zdravil, ko so bila izdana generična zdravila.
Zakon o lažnih trditvah (FCA), Zakon o preprečevanju podkupnin (AKS) in Zakon o goljufijah v zdravstvu so med glavnimi zveznimi zakoni, ki se uporabljajo za pregon teh primerov. Kršitve lahko vodijo do civilnih sankcij, kazenskega pregona ali obojega, odvisno od resnosti in namena.
Kako se preiskave začnejo
Preiskave goljufij v zdravstvu se lahko začnejo na več načinov. Včasih izvirajo iz notranjih revizij ali pregledov skladnosti, ki odkrijejo nepravilnosti. Drugič jih sprožijo žvižgači v skladu z zakonom o lažnih trditvah, ki posameznikom omogoča, da prijavijo goljufivo ravnanje in potencialno prejmejo delež državnega povračila.
Zavarovalnice in zvezne agencije, kot sta Urad generalnega inšpektorja Ministrstva za zdravje in socialne zadeve (HHS-OIG) in FBI, prav tako izvajajo rutinske analize podatkov za odkrivanje nepravilnosti pri obračunavanju. Če na primer ponudnik dosledno zaračunava veliko število dragih posegov v primerjavi s konkurenco, lahko ta vzorec sproži opozorilo.
Ko se pojavi sum, preiskovalci običajno zahtevajo zapise, zaslišijo osebje in analizirajo zgodovino odškodninskih zahtevkov, da ugotovijo, ali je prišlo do goljufije. Sledijo lahko nalogi za preiskavo ali sodni pozivi, zlasti če obstaja sum kaznivega namena.
Zakaj so primeri goljufij v zdravstvu tako zapleteni
Sistemi za obračunavanje zdravstvenih storitev so znano zapleteni. Zdravljenje enega samega pacienta lahko vključuje več ponudnikov, ustanov in kodnih slojev. Ti prekrivajoči se procesi ustvarjajo siva območja, ki lahko vodijo do napak ali pa se razlagajo kot namerna goljufija.
Tožilci morajo razlikovati med administrativnimi napakami in namerno prevaro, kar ni vedno preprosto. Neskladje pri obračunavanju je lahko na papirju videti sumljivo, v praksi pa je lahko povsem legitimno. Zato so primeri goljufij v zdravstvu pogosto odvisni od strokovnega pričevanja , natančne dokumentacije in sposobnosti jasne razlage kliničnih ali postopkovnih odločitev.
Z vidika obrambe morajo odvetniki pogosto dokazati ne le, da njihova stranka ni imela naklepa, temveč tudi, da so vzorci obračunavanja smiselni v medicinskem in operativnem kontekstu. Izid je lahko odvisen od tega, kako dobro so te nianse sporočene preiskovalcem ali poroti.
Vloga žvižgačev
Žvižgači imajo pomembno vlogo pri odkrivanju goljufij v zdravstvu. V skladu z določbami qui tam iz Zakona o lažnih trditvah lahko posamezniki (pogosto sedanji ali nekdanji zaposleni) vložijo tožbe v imenu vlade, če menijo, da je prišlo do goljufije. Če vlada izterja sredstva, lahko žvižgač prejme odstotek poravnave.
Čeprav so primeri žvižgačev pomembni pri razkrivanju dejanskih kršitev, lahko izvirajo tudi iz nesporazumov, sporov na delovnem mestu ali nepopolnih informacij. Zato je za obtožene ponudnike ali organizacije ključnega pomena, da se po vložitvi zahtevka odzovejo strateško in ne reaktivno.
Obramba pred obtožbami
Za posameznike ali organizacije, obtožene goljufije v zdravstvu, je prvi korak, da takoj poiščejo pravno pomoč odvetnika z izkušnjami na področju zdravstva in obrambe v poslovnih zadevah. Zgodnja vključitev omogoča obrambni ekipi, da upravlja komunikacijo s preiskovalci, ohrani dokaze in začne graditi dejansko stanje, ki pojasnjuje, kaj se je zgodilo. Močna obramba lahko vključuje dokazovanje odsotnosti naklepa, dokazovanje, da so bile napake pri obračunavanju administrativne in ne zavajajoče, ali strokovno analizo, ki pojasnjuje, zakaj so bile določene prakse medicinsko potrebne.
Visoke stopnje obtožb o goljufijah v zdravstvu
Pregoni goljufij v zdravstvu se agresivno izvajajo, ker se dotikajo programov, ki jih financirajo davkoplačevalci, kot sta Medicare in Medicaid. Vendar pa zaradi kompleksnosti zdravstvenega sistema ni vsako neskladje dokaz o nepravilnosti. Mnogi ponudniki se soočajo s preiskovanjem ne zaradi goljufij, temveč zaradi tega, kako enostavno je mogoče sisteme obračunavanja napačno razumeti ali napačno razlagati.
Z izkušenim pravnim svetovanjem je mogoče krmariti skozi te preiskave, zaščititi svoj poklicni ugled in zagotoviti, da se sliši tudi vaša plat zgodbe.
