සෞඛ්ය සේවා වංචාව යනු සෞඛ්ය සේවා සහ වෛද්ය විද්යාවේ සන්දර්භය තුළ රැවටිලිකාර හෝ සදාචාර විරෝධී භාවිතයන් ගණනාවකට යොමු වේ. වරදකාරී පාර්ශ්වයන් වගකිව යුතු බවට පත් කිරීම සඳහා මෙන්ම, චෝදනාවලට මුහුණ දෙන සංවිධාන ආරක්ෂා කිරීම සඳහා ද සෞඛ්ය සේවා වංචාව තේරුම් ගැනීම වැදගත් වේ.
සෞඛ්ය සේවා වංචාව යනු ඇත්තටම කුමක්ද? ඒ හා සම්බන්ධ අවදානම් වලින් සංවිධාන ආරක්ෂා විය යුත්තේ කෙසේද?
සෞඛ්ය සේවා වංචාව අද්විතීය වන්නේ ඇයි?
හි එක් නීතිඥයෙකුට අනුව SBBL නීතිය, “සෞඛ්ය සේවා වංචා නඩු අද්විතීය වන්නේ ඒවා බොහෝ විට වෛද්ය ප්රතිකාර සහ අපරාධ නීතියේ මංසන්ධියේ පිහිටා ඇති බැවිනි. නඩු පවරන්නන් හිමිකම් පෑමක් අසත්යද යන්න පමණක් සොයා බලන්නේ නැත; ඔවුන් අභිප්රාය, ලේඛන රටා සහ සැපයුම්කරු සුදුසු පරිදි වෘත්තීය විනිශ්චය ක්රියාත්මක කළේද යන්න පරීක්ෂා කරති. එය සවිස්තරාත්මක ආරක්ෂාවක් අවශ්ය වන සියුම් ක්රියාවලියකි. ”
බිල්පත් කිරීමේදී හෝ වාර්තා තබා ගැනීමේදී අවංක වැරදි සිදු කර ඇති නමුත් දැන් බරපතල චෝදනාවලට මුහුණ දෙන වෛද්යවරුන්ට, වෛද්ය ව්යාපාරවලට සහ පරිපාලකයින්ට සෞඛ්ය සේවා වංචා විමර්ශන විශේෂයෙන් අභියෝගාත්මක වන්නේ එම සියුම් බව නිසාය.
එහි හරය ලෙස, සෞඛ්ය සේවා වංචාව සිදුවන්නේ යමෙකු හිතාමතාම ව්යාජ හෝ නොමඟ යවන තොරතුරු ඉදිරිපත් කරන විට හෝ වෙනත් කෙනෙකුට ඉදිරිපත් කිරීමට සලස්වන විටය, ඔවුන්ට හිමි නොවන මුදල් හෝ ප්රතිලාභ ලබා ගැනීමට. ප්රධාන අංගය වන්නේ අභිප්රායයි. කේතනය කිරීමේදී හෝ බිල්පත් කිරීමේදී අවංක වැරදි සිදු කිරීම අපරාධයක් නොවේ, නමුත් ලාභය සඳහා පද්ධතිය හිතාමතාම හැසිරවීම අපරාධයකි.
සෞඛ්ය සේවා වංචා සෞඛ්ය සේවා සපයන්නන්, බිල්පත් සමාගම්, රක්ෂණකරුවන් හෝ රෝගීන් විසින් සිදු කළ හැකිය. වඩාත් පොදු යෝජනා ක්රම කිහිපයක් අතරට:
- කිසිදා ලබා නොදුන් සේවාවන් සඳහා බිල්පත් කිරීම.
- "උඩු කේතනය", නැතහොත් ඇත්ත වශයෙන්ම සිදු කරන ලද ප්රමාණයට වඩා මිල අධික ක්රියා පටිපාටි සඳහා අය කිරීම.
- එකම සේවාව සඳහා අනුපිටපත් හිමිකම් ඉදිරිපත් කිරීම.
- රෝගීන්ගේ යොමු කිරීම් සඳහා ආපසු ගෙවීම් හෝ ලබා ගැනීම.
- අනවශ්ය පරීක්ෂණ හෝ ප්රතිකාර සාධාරණීකරණය කිරීම සඳහා රෝගියාගේ රෝග විනිශ්චයන් ව්යාජ ලෙස ඉදිරිපත් කිරීම.
- සැපයුම්කරු හඳුනාගැනීමේ අංක අනිසි ලෙස භාවිතා කිරීම.
- සාමාන්ය ඖෂධ නිකුත් කළ විට වෙළඳ නාම ඖෂධ සඳහා බිල්පත් කිරීම.
ව්යාජ හිමිකම් පනත (FCA), ආපසු හැරවීමේ විරෝධී ප්රඥප්තිය (AKS), සහ සෞඛ්ය සේවා වංචා ප්රඥප්තිය ඒ අතර වේ ප්රාථමික ෆෙඩරල් නීති මෙම නඩු පැවරීමට භාවිතා කරයි. උල්ලංඝනය කිරීම් බරපතලකම සහ අභිප්රාය අනුව සිවිල් දඬුවම්, අපරාධ නඩු පැවරීම් හෝ දෙකම සිදුවිය හැකිය.
විමර්ශන ආරම්භ වන ආකාරය
සෞඛ්ය සේවා වංචා විමර්ශන බොහෝ ආකාරවලින් ආරම්භ විය හැකිය. සමහර විට ඒවා අභ්යන්තර විගණන හෝ අක්රමිකතා අනාවරණය කරන අනුකූලතා සමාලෝචන මගින් ආරම්භ වේ. වෙනත් අවස්ථාවලදී, ඒවා ව්යාජ හිමිකම් පනත යටතේ තොරතුරු හෙළි කරන්නන් විසින් අවුලුවනු ලැබේ, එමඟින් පුද්ගලයන්ට වංචනික හැසිරීම් වාර්තා කිරීමට සහ රජයේ ප්රතිසාධනයෙන් කොටසක් ලබා ගැනීමට ඉඩ සලසයි.
රක්ෂණ සමාගම් සහ සෞඛ්ය හා මානව සේවා දෙපාර්තමේන්තුවේ පරීක්ෂක ජනරාල් කාර්යාලය (HHS-OIG) සහ FBI වැනි ෆෙඩරල් ආයතන ද බිල්පත් විෂමතා හඳුනා ගැනීම සඳහා සාමාන්ය දත්ත විශ්ලේෂණයක් සිදු කරයි. උදාහරණයක් ලෙස, සැපයුම්කරුවෙකු සම වයසේ මිතුරන් හා සසඳන විට ඉහළ මිල අධික ක්රියා පටිපාටි සඳහා නිරන්තරයෙන් බිල්පත් කරන්නේ නම්, එම රටාව රතු කොඩි මතු කළ හැකිය.
සැකයක් ඇති වූ පසු, විමර්ශකයින් සාමාන්යයෙන් වංචාවක් සිදුවී ඇත්දැයි තීරණය කිරීම සඳහා වාර්තා, කාර්ය මණ්ඩලය සම්මුඛ සාකච්ඡා සහ හිමිකම් ඉතිහාසය විශ්ලේෂණය ඉල්ලා සිටියි. විශේෂයෙන් අපරාධ චේතනාව සැක කෙරේ නම්, සෝදිසි වරෙන්තු හෝ සිතාසි නිකුත් කළ හැකිය.
සෞඛ්ය සේවා වංචා නඩු මෙතරම් සංකීර්ණ වන්නේ ඇයි?
සෞඛ්ය සේවා බිල්පත් පද්ධති කුප්රකට ලෙස සංකීර්ණයි. තනි රෝගියෙකුගේ ප්රතිකාර සඳහා බහු සැපයුම්කරුවන්, පහසුකම් සහ කේතීකරණ ස්ථර ඇතුළත් විය හැකිය. මෙම අතිච්ඡාදනය වන ක්රියාවලීන් දෝෂ වලට තුඩු දිය හැකි හෝ හිතාමතා වංචාවක් ලෙස අර්ථ දැක්විය හැකි අළු ප්රදේශ නිර්මාණය කරයි.
පරිපාලනමය වැරදි සහ හිතාමතා රැවටීම අතර වෙනස නඩු පවරන්නන් විසින් වෙන්කර හඳුනාගත යුතු අතර, එය සැමවිටම සරල නොවේ. බිල්පත් විෂමතාවයක් කඩදාසි මත සැක සහිත ලෙස පෙනුනද, ප්රායෝගිකව එය සම්පූර්ණයෙන්ම නීත්යානුකූල විය හැකිය. සෞඛ්ය සේවා වංචා නඩු බොහෝ විට සිදුවන්නේ එබැවිනි විශේෂඥ සාක්ෂි මත රඳා පවතී, සියුම් ලියකියවිලි සහ සායනික හෝ ක්රියා පටිපාටික තීරණ පැහැදිලිව පැහැදිලි කිරීමේ හැකියාව.
විත්තියේ දෘෂ්ටිකෝණයෙන්, නීතිඥයින් බොහෝ විට තම සේවාදායකයාට අභිප්රායක් නොමැති බව පමණක් නොව, වෛද්ය සහ මෙහෙයුම් සන්දර්භයන් තුළ බිල්පත් රටා අර්ථවත් බව පෙන්නුම් කළ යුතුය. ප්රතිඵලය, එම සියුම් කරුණු විමර්ශකයින්ට හෝ ජූරි සභිකයන්ට කෙතරම් හොඳින් සන්නිවේදනය කරන්නේද යන්න මත රඳා පැවතිය හැකිය.
අයථා ක්රියා දැනුම් දෙන්නන්ගේ කාර්යභාරය
සෞඛ්ය සේවා වංචා අනාවරණය කර ගැනීමේදී අයථා ක්රියා දැනුම් දෙන්නන් ප්රධාන කාර්යභාරයක් ඉටු කරයි. ව්යාජ හිමිකම් පනතේ ක්විටම් විධිවිධාන යටතේ, වංචාවක් සිදුවී ඇතැයි විශ්වාස කරන්නේ නම්, පුද්ගලයන්ට (බොහෝ විට වත්මන් හෝ හිටපු සේවකයින්ට) රජය වෙනුවෙන් නඩු පැවරිය හැකිය. රජය අරමුදල් අයකර ගන්නේ නම්, අයථා ක්රියා දැනුම් දෙන්නාට බේරුම්කරණයෙන් ප්රතිශතයක් ලැබිය හැකිය.
සැබෑ විෂමාචාර හෙළිදරව් කිරීමේදී අයථා ක්රියා දැනුම් දෙන්නන්ගේ නඩු වැදගත් වන අතර, ඒවා වරදවා වටහාගැනීම්, සේවා ස්ථාන ආරවුල් හෝ අසම්පූර්ණ තොරතුරු වලින් ද පැන නැගිය හැකිය. හිමිකම් පෑමක් ගොනු කළ පසු ප්රතික්රියාශීලීව නොව උපායමාර්ගිකව ප්රතිචාර දැක්වීම චෝදනාවට ලක්වූ සැපයුම්කරුවන්ට හෝ සංවිධානවලට අත්යවශ්ය වේ.
චෝදනාවලට එරෙහිව ආරක්ෂා කිරීම
සෞඛ්ය සේවා වංචා සම්බන්ධයෙන් චෝදනා ලැබ සිටින පුද්ගලයින් හෝ සංවිධාන සඳහා, පළමු පියවර වන්නේ සෞඛ්ය සේවා සහ සුදු කරපටි ආරක්ෂාව පිළිබඳ පළපුරුදු නීතිඥවරයෙකුගෙන් වහාම නීති උපදෙස් ලබා ගැනීමයි. මුල් මැදිහත්වීම මඟින් ආරක්ෂක කණ්ඩායමකට විමර්ශකයින් සමඟ සන්නිවේදනය කළමනාකරණය කිරීමට, සාක්ෂි සංරක්ෂණය කිරීමට සහ සිදු වූ දේ පැහැදිලි කරන සත්ය වාර්තාවක් ගොඩනැගීම ආරම්භ කිරීමට ඉඩ සලසයි. ශක්තිමත් ආරක්ෂාවකට අභිප්රාය නොමැතිකම පෙන්වීම, බිල්පත් දෝෂ රැවටිලිකාර නොව පරිපාලනමය බව පෙන්වීම හෝ ඇතැම් භාවිතයන් වෛද්යමය වශයෙන් අවශ්ය වූයේ මන්දැයි පැහැදිලි කරන විශේෂඥ විශ්ලේෂණයක් සැපයීම ඇතුළත් විය හැකිය.
සෞඛ්ය සේවා වංචා චෝදනාවල ඉහළ කොටස්
සෞඛ්ය සේවා වංචා නඩු පැවරීම් ආක්රමණශීලී ලෙස ඉදිරියට ගෙන යනු ලබන්නේ ඒවා Medicare සහ Medicaid වැනි බදු ගෙවන්නන්ගේ අරමුදල් සහිත වැඩසටහන් සමඟ සම්බන්ධ වන බැවිනි. කෙසේ වෙතත්, සෞඛ්ය සේවා පද්ධතියේ සංකීර්ණතාවයෙන් අදහස් වන්නේ සෑම විෂමතාවයක්ම වැරදි ක්රියාවක් පිළිබඳ සාක්ෂි නොවන බවයි. බොහෝ සැපයුම්කරුවන් පරීක්ෂාවට ලක් වන්නේ වංචාව නිසා නොව, බිල්පත් පද්ධති කොතරම් පහසුවෙන් වරදවා වටහා ගත හැකිද හෝ වැරදි ලෙස අර්ථකථනය කළ හැකිද යන්න නිසාය.
පළපුරුදු නීති මග පෙන්වීමක් සමඟින්, මෙම විමර්ශනවල සැරිසැරීමට, ඔබේ වෘත්තීය කීර්ති නාමය ආරක්ෂා කර ගැනීමට සහ කතාවේ ඔබේ පැත්තට සවන් දීම සහතික කිරීමට හැකි වේ.
