आरोग्यसेवा फसवणूक म्हणजे आरोग्यसेवा आणि औषधांच्या संदर्भात अनेक फसव्या किंवा अनैतिक पद्धतींचा संदर्भ. आक्षेपार्ह पक्षांना जबाबदार धरण्यासाठी, परंतु आरोपांना तोंड देणाऱ्या संस्थांचे समर्थन करण्यासाठी आरोग्यसेवा फसवणूक समजून घेणे महत्त्वाचे आहे.
आरोग्यसेवा फसवणूक म्हणजे नेमके काय? आणि त्याशी संबंधित जोखमींपासून संस्थांनी स्वतःचे संरक्षण कसे करावे?
आरोग्यसेवा फसवणूक ही एकमेवाद्वितीय का आहे?
एसबीबीएल लॉ येथील एका वकिलाच्या मते , “आरोग्यसेवा फसवणुकीची प्रकरणे वैशिष्ट्यपूर्ण असतात, कारण ती अनेकदा वैद्यकीय व्यवसाय आणि फौजदारी कायदा यांच्या संगमावर येतात. सरकारी वकील केवळ दावा खोटा होता की नाही हेच पाहत नाहीत; तर ते हेतू, कागदपत्रांची पद्धत आणि सेवा पुरवणाऱ्याने योग्य व्यावसायिक निर्णय घेतला होता की नाही, याचीही तपासणी करतात. ही एक सूक्ष्म प्रक्रिया आहे, ज्यासाठी सविस्तर बचावाची आवश्यकता असते.”
ही सूक्ष्मता आरोग्यसेवा फसवणुकीच्या तपासांना विशेषतः डॉक्टर, वैद्यकीय व्यवसाय आणि प्रशासकांसाठी आव्हानात्मक बनवते ज्यांनी बिलिंग किंवा रेकॉर्डकीपिंगमध्ये प्रामाणिक चुका केल्या असतील परंतु आता त्यांना गंभीर आरोपांना सामोरे जावे लागत आहे.
त्याच्या मुळाशी, आरोग्यसेवा फसवणूक तेव्हा होते जेव्हा कोणी जाणूनबुजून खोटी किंवा दिशाभूल करणारी माहिती सादर करतो - किंवा दुसऱ्याला सादर करण्यास भाग पाडतो - जेणेकरून त्यांना ज्यासाठी पात्र नाही असे पैसे किंवा फायदे मिळतात. मुख्य घटक म्हणजे हेतू. कोडिंग किंवा बिलिंगमधील प्रामाणिक चुका गुन्हेगारी नाहीत, परंतु नफ्यासाठी सिस्टममध्ये जाणूनबुजून फेरफार करणे हे गुन्हेगारी आहे.
आरोग्यसेवा फसवणूक आरोग्यसेवा पुरवठादार, बिलिंग कंपन्या, विमा कंपन्या किंवा अगदी रुग्णांकडूनही केली जाऊ शकते. काही सर्वात सामान्य योजनांमध्ये हे समाविष्ट आहे:
- कधीही न दिलेल्या सेवांसाठी बिलिंग.
- "अपकोडिंग," किंवा प्रत्यक्षात केल्या जाणाऱ्या प्रक्रियेपेक्षा जास्त महागड्या प्रक्रियेसाठी शुल्क आकारणे.
- त्याच सेवेसाठी डुप्लिकेट दावे सादर करणे.
- रुग्णांच्या रेफरल्ससाठी पैसे देणे किंवा लाच घेणे.
- अनावश्यक चाचण्या किंवा उपचारांना समर्थन देण्यासाठी रुग्णांचे खोटे निदान करणे.
- प्रदात्याच्या ओळख क्रमांकांचा गैरवापर.
- जेनेरिक औषधे विकली जात असताना ब्रँडेड औषधांचे बिल देणे.
खोट्या दाव्यांचा कायदा (FCA), लाचखोरी विरोधी कायदा (AKS), आणि आरोग्य सेवा फसवणूक कायदा हे अशा प्रकरणांवर खटला चालवण्यासाठी वापरल्या जाणाऱ्या प्रमुख संघीय कायद्यांपैकी आहेत . उल्लंघनामुळे, तीव्रता आणि हेतूवर अवलंबून, दिवाणी दंड, फौजदारी खटला किंवा दोन्ही होऊ शकतात.
तपास कसा सुरू होतो
आरोग्यसेवा फसवणुकीची चौकशी अनेक प्रकारे सुरू होऊ शकते. कधीकधी ते अंतर्गत ऑडिट किंवा अनुपालन पुनरावलोकनांमधून उद्भवतात जे अनियमितता उघड करतात. इतर वेळी, खोटे दावे कायद्यांतर्गत व्हिसलब्लोअर्सद्वारे ते सुरू केले जातात, जे व्यक्तींना फसव्या वर्तनाची तक्रार करण्याची आणि सरकारच्या वसुलीचा वाटा मिळविण्याची परवानगी देते.
विमा कंपन्या आणि आरोग्य आणि मानव सेवा विभागाचे महानिरीक्षक कार्यालय (HHS-OIG) आणि FBI सारख्या संघीय संस्था देखील बिलिंगमधील विसंगती शोधण्यासाठी नियमित डेटा विश्लेषण करतात. उदाहरणार्थ, जर एखादा प्रदाता समवयस्कांच्या तुलनेत सतत महागड्या प्रक्रियांसाठी मोठ्या प्रमाणात बिल देत असेल, तर तो नमुना धोक्याचा इशारा देऊ शकतो.
एकदा संशय निर्माण झाला की, तपासकर्ते सामान्यतः रेकॉर्ड मागवतात, कर्मचाऱ्यांची मुलाखत घेतात आणि फसवणूक झाली आहे की नाही हे निश्चित करण्यासाठी दाव्याच्या इतिहासाचे विश्लेषण करतात. शोध वॉरंट किंवा समन्स जारी केले जाऊ शकतात, विशेषतः जर गुन्हेगारी हेतूचा संशय असेल तर.
आरोग्यसेवा फसवणुकीची प्रकरणे इतकी गुंतागुंतीची का आहेत?
आरोग्यसेवा बिलिंग प्रणाली ही अत्यंत गुंतागुंतीची आहे. एकाच रुग्णाच्या उपचारात अनेक प्रदाते, सुविधा आणि कोडिंग स्तरांचा समावेश असू शकतो. या ओव्हरलॅपिंग प्रक्रियांमुळे असे राखाडी क्षेत्र निर्माण होतात ज्यामुळे चुका होऊ शकतात किंवा जाणूनबुजून फसवणूक म्हणून त्यांचा अर्थ लावला जाऊ शकतो.
अभियोक्त्यांना प्रशासकीय चुका आणि हेतुपुरस्सर फसवणूक यांमधील फरक ओळखावा लागतो, जे नेहमीच सोपे नसते. बिलातील तफावत कागदोपत्री संशयास्पद वाटू शकते, परंतु प्रत्यक्षात ती पूर्णपणे कायदेशीर असू शकते. म्हणूनच आरोग्यसेवा फसवणुकीची प्रकरणे अनेकदा तज्ज्ञांची साक्ष, काटेकोर दस्तऐवजीकरण आणि वैद्यकीय किंवा प्रक्रियात्मक निर्णय स्पष्टपणे समजावून सांगण्याच्या क्षमतेवर अवलंबून असतात.
बचाव पक्षाच्या दृष्टिकोनातून, वकिलांनी अनेकदा हे दाखवून द्यावे लागते की त्यांच्या क्लायंटचा हेतूच नव्हता तर वैद्यकीय आणि ऑपरेशनल संदर्भात बिलिंग पॅटर्न अर्थपूर्ण आहेत हे देखील दाखवावे लागते. त्या बारकाव्यांवर तपासकर्त्यांना किंवा ज्युरींना किती चांगल्या प्रकारे कळवले जाते यावर परिणाम होऊ शकतो.
माहिती देणाऱ्यांची भूमिका
आरोग्यसेवा फसवणूक उघड करण्यात व्हिसलब्लोअर्सची मोठी भूमिका असते. खोटे दावे कायद्याच्या तरतुदींनुसार, जर फसवणूक झाली आहे असे त्यांना वाटत असेल तर व्यक्ती (बहुतेकदा वर्तमान किंवा माजी कर्मचारी) सरकारच्या वतीने खटले दाखल करू शकतात. जर सरकारने निधी वसूल केला तर व्हिसलब्लोअरला तोडग्याचा काही भाग मिळू शकतो.
वास्तविक गैरवर्तन उघड करण्यासाठी व्हिसलब्लोअरची प्रकरणे महत्त्वाची असली तरी, ती गैरसमज, कामाच्या ठिकाणी वाद किंवा अपूर्ण माहितीमुळे देखील उद्भवू शकतात. यामुळे आरोपी प्रदाते किंवा संस्थांनी दावा दाखल केल्यानंतर प्रतिक्रियात्मकपणे प्रतिसाद देण्याऐवजी धोरणात्मकपणे प्रतिसाद देणे महत्त्वाचे बनते.
आरोपांविरुद्ध बचाव करणे
आरोग्यसेवेच्या फसवणुकीचा आरोप असलेल्या व्यक्ती किंवा संस्थांसाठी, पहिले पाऊल म्हणजे आरोग्यसेवा आणि व्हाईट-कॉलर बचावात अनुभवी वकिलाकडून तात्काळ कायदेशीर सल्ला घेणे. लवकर सहभाग घेतल्यास बचाव पथकाला तपासकर्त्यांशी संवाद साधता येतो, पुरावे जतन करता येतात आणि काय घडले हे स्पष्ट करणारे तथ्यात्मक रेकॉर्ड तयार करण्यास सुरुवात करता येते. मजबूत बचावात हेतूचा अभाव दाखवणे, बिलिंग चुका फसव्या नसून प्रशासकीय होत्या हे दाखवणे किंवा काही पद्धती वैद्यकीयदृष्ट्या का आवश्यक होत्या हे स्पष्ट करणारे तज्ञ विश्लेषण प्रदान करणे समाविष्ट असू शकते.
आरोग्यसेवेतील फसवणुकीच्या आरोपांचे मोठे प्रमाण
आरोग्यसेवा फसवणुकीच्या खटल्यांचा आक्रमकपणे पाठपुरावा केला जातो कारण ते मेडिकेअर आणि मेडिकेड सारख्या करदात्यांनी निधी दिलेल्या कार्यक्रमांना स्पर्श करतात. तथापि, आरोग्यसेवा प्रणालीच्या जटिलतेचा अर्थ असा आहे की प्रत्येक विसंगती चुकीच्या कामाचा पुरावा नाही. अनेक प्रदाते फसवणुकीमुळे नव्हे तर बिलिंग सिस्टमचा किती सहजपणे गैरसमज किंवा चुकीचा अर्थ लावला जाऊ शकतो या कारणास्तव छाननीला सामोरे जातात.
अनुभवी कायदेशीर मार्गदर्शनासह, या तपासांमध्ये नेव्हिगेट करणे, तुमची व्यावसायिक प्रतिष्ठा जपणे आणि तुमची बाजू ऐकून घेतली जाईल याची खात्री करणे शक्य आहे.
