ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് എന്താണ്?

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണത്തിലും വൈദ്യശാസ്ത്രത്തിലും വഞ്ചനാപരമോ അധാർമ്മികമോ ആയ നിരവധി രീതികളെയാണ് ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് എന്ന് പറയുന്നത്. കുറ്റക്കാരായ കക്ഷികളെ ഉത്തരവാദികളാക്കുന്നതിനും, ആരോപണങ്ങൾ നേരിടുന്ന സ്ഥാപനങ്ങളെ പ്രതിരോധിക്കുന്നതിനും ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് മനസ്സിലാക്കേണ്ടത് പ്രധാനമാണ്.

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് യഥാർത്ഥത്തിൽ എന്താണ്? അതുമായി ബന്ധപ്പെട്ട അപകടസാധ്യതകളിൽ നിന്ന് സംഘടനകൾ എങ്ങനെ സ്വയം പ്രതിരോധിക്കണം?

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് സവിശേഷമായിരിക്കുന്നത് എന്തുകൊണ്ട്?

ഒരു അഭിഭാഷകന്റെ അഭിപ്രായത്തിൽ എസ്ബിബിഎൽ നിയമം, “ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് കേസുകൾ സവിശേഷമാണ്, കാരണം അവ പലപ്പോഴും മെഡിക്കൽ പ്രാക്ടീസിന്റെയും ക്രിമിനൽ നിയമത്തിന്റെയും കവലയിലാണ് സ്ഥിതി ചെയ്യുന്നത്. ഒരു ക്ലെയിം തെറ്റാണോ എന്ന് മാത്രമല്ല പ്രോസിക്യൂട്ടർമാർ നോക്കുന്നത്; അവർ ഉദ്ദേശ്യം, ഡോക്യുമെന്റേഷൻ പാറ്റേണുകൾ, ദാതാവ് ഉചിതമായി പ്രൊഫഷണൽ വിധിന്യായം പ്രയോഗിച്ചോ എന്ന് എന്നിവ പരിശോധിക്കുന്നു. വിശദമായ പ്രതിരോധം ആവശ്യമുള്ള ഒരു സൂക്ഷ്മമായ പ്രക്രിയയാണിത്.”

ബില്ലിംഗിലോ റെക്കോർഡ് കീപ്പിംഗിലോ സത്യസന്ധമായ തെറ്റുകൾ വരുത്തിയിട്ടുണ്ടാകാം, പക്ഷേ ഇപ്പോൾ ഗുരുതരമായ ആരോപണങ്ങൾ നേരിടുന്ന ഡോക്ടർമാർ, മെഡിക്കൽ ബിസിനസുകൾ, അഡ്മിനിസ്ട്രേറ്റർമാർ എന്നിവർക്ക് ആ സൂക്ഷ്മത ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് അന്വേഷണങ്ങളെ പ്രത്യേകിച്ച് വെല്ലുവിളി നിറഞ്ഞതാക്കുന്നു.

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് അതിന്റെ കാതലായ ഭാഗത്ത് സംഭവിക്കുന്നത്, ഒരാൾ മനഃപൂർവ്വം തെറ്റായതോ തെറ്റിദ്ധരിപ്പിക്കുന്നതോ ആയ വിവരങ്ങൾ സമർപ്പിച്ച് - അല്ലെങ്കിൽ മറ്റൊരാൾക്ക് സമർപ്പിക്കാൻ പ്രേരിപ്പിക്കുന്നതിലൂടെ - അവർക്ക് അർഹതയില്ലാത്ത പണമോ ആനുകൂല്യങ്ങളോ ലഭിക്കുമ്പോഴാണ്. പ്രധാന ഘടകം ഉദ്ദേശ്യശുദ്ധിയാണ്. കോഡിംഗിലോ ബില്ലിംഗിലോ ഉള്ള സത്യസന്ധമായ തെറ്റുകൾ കുറ്റകരമല്ല, പക്ഷേ ലാഭത്തിനുവേണ്ടി സിസ്റ്റത്തിൽ മനഃപൂർവ്വം കൃത്രിമം കാണിക്കുന്നത് കുറ്റകരമാണ്.

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ വഞ്ചന ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ ദാതാക്കൾ, ബില്ലിംഗ് കമ്പനികൾ, ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികൾ, അല്ലെങ്കിൽ രോഗികൾ പോലും നടത്തിയേക്കാം. ഏറ്റവും സാധാരണമായ ചില പദ്ധതികളിൽ ഇവ ഉൾപ്പെടുന്നു:

•   ഒരിക്കലും നൽകാത്ത സേവനങ്ങൾക്കുള്ള ബില്ലിംഗ്.
•   "അപ്‌കോഡിംഗ്", അല്ലെങ്കിൽ യഥാർത്ഥത്തിൽ നടപ്പിലാക്കിയതിനേക്കാൾ ചെലവേറിയ നടപടിക്രമങ്ങൾക്ക് പണം ഈടാക്കൽ.
•   ഒരേ സേവനത്തിന് ഡ്യൂപ്ലിക്കേറ്റ് ക്ലെയിമുകൾ സമർപ്പിക്കൽ.
•   രോഗിയുടെ റഫറലുകൾക്ക് പ്രതിഫലം നൽകുകയോ സ്വീകരിക്കുകയോ ചെയ്യുക.
•   അനാവശ്യമായ പരിശോധനകളോ ചികിത്സകളോ ന്യായീകരിക്കുന്നതിനായി രോഗിയുടെ രോഗനിർണ്ണയങ്ങൾ വ്യാജമാക്കൽ.
•   ദാതാവിന്റെ തിരിച്ചറിയൽ നമ്പറുകൾ ദുരുപയോഗം ചെയ്യുന്നു.
•   ജനറിക് മരുന്നുകൾ വിതരണം ചെയ്യുമ്പോൾ ബ്രാൻഡ് നെയിം മരുന്നുകൾക്കുള്ള ബില്ലിംഗ്.

തെറ്റായ അവകാശവാദ നിയമം (FCA), ആന്റി-കിക്ക്ബാക്ക് സ്റ്റാറ്റ്യൂട്ട് (AKS), ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് സ്റ്റാറ്റ്യൂട്ട് എന്നിവ ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു പ്രാഥമിക ഫെഡറൽ നിയമങ്ങൾ ഈ കേസുകൾ വിചാരണ ചെയ്യാൻ ഉപയോഗിക്കുന്നു. ലംഘനങ്ങളുടെ തീവ്രതയും ഉദ്ദേശ്യവും അനുസരിച്ച്, സിവിൽ പിഴകൾ, ക്രിമിനൽ പ്രോസിക്യൂഷൻ അല്ലെങ്കിൽ രണ്ടും വരെ ലഭിക്കാം.

അന്വേഷണങ്ങൾ എങ്ങനെ ആരംഭിക്കുന്നു

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് അന്വേഷണങ്ങൾ പല തരത്തിൽ ആരംഭിക്കാം. ചിലപ്പോൾ അവ ആന്തരിക ഓഡിറ്റുകളിൽ നിന്നോ ക്രമക്കേടുകൾ കണ്ടെത്തുന്ന അനുസരണ അവലോകനങ്ങളിൽ നിന്നോ ഉത്ഭവിക്കുന്നു. മറ്റ് ചിലപ്പോൾ, വ്യാജ ക്ലെയിംസ് ആക്ടിന് കീഴിലുള്ള വിസിൽബ്ലോവർമാരാണ് അവയ്ക്ക് തുടക്കമിടുന്നത്, ഇത് വ്യക്തികൾക്ക് വഞ്ചനാപരമായ പെരുമാറ്റം റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യാനും സർക്കാരിന്റെ വീണ്ടെടുക്കലിന്റെ ഒരു പങ്ക് ലഭിക്കാനും അനുവദിക്കുന്നു.

ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികളും ഡിപ്പാർട്ട്‌മെന്റ് ഓഫ് ഹെൽത്ത് ആൻഡ് ഹ്യൂമൻ സർവീസസ് ഓഫീസ് ഓഫ് ഇൻസ്‌പെക്ടർ ജനറൽ (HHS-OIG), FBI പോലുള്ള ഫെഡറൽ ഏജൻസികളും ബില്ലിംഗ് അപാകതകൾ കണ്ടെത്തുന്നതിന് പതിവ് ഡാറ്റ വിശകലനം നടത്തുന്നു. ഉദാഹരണത്തിന്, ഒരു ദാതാവ് സമപ്രായക്കാരുമായി താരതമ്യപ്പെടുത്തുമ്പോൾ ഉയർന്ന അളവിലുള്ള ചെലവേറിയ നടപടിക്രമങ്ങൾക്ക് സ്ഥിരമായി ബിൽ ചെയ്യുകയാണെങ്കിൽ, ആ രീതി വെല്ലുവിളി ഉയർത്തിയേക്കാം.

ഒരു സംശയം ഉയർന്നുവന്നാൽ, തട്ടിപ്പ് നടന്നിട്ടുണ്ടോ എന്ന് നിർണ്ണയിക്കാൻ അന്വേഷകർ സാധാരണയായി രേഖകൾ ആവശ്യപ്പെടുകയും, ജീവനക്കാരെ അഭിമുഖം ചെയ്യുകയും, ക്ലെയിം ചരിത്രങ്ങൾ വിശകലനം ചെയ്യുകയും ചെയ്യുന്നു. ക്രിമിനൽ ഉദ്ദേശ്യം സംശയിക്കപ്പെടുന്നുണ്ടെങ്കിൽ, സെർച്ച് വാറണ്ടുകളോ സമൻസുകളോ പിന്തുടരാം.

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് കേസുകൾ ഇത്ര സങ്കീർണ്ണമാകുന്നത് എന്തുകൊണ്ട്?

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ ബില്ലിംഗ് സംവിധാനങ്ങൾ കുപ്രസിദ്ധമായി സങ്കീർണ്ണമാണ്. ഒരു രോഗിയുടെ ചികിത്സയിൽ ഒന്നിലധികം ദാതാക്കൾ, സൗകര്യങ്ങൾ, കോഡിംഗ് ലെയറുകൾ എന്നിവ ഉൾപ്പെട്ടേക്കാം. ഈ ഓവർലാപ്പിംഗ് പ്രക്രിയകൾ പിശകുകളിലേക്ക് നയിച്ചേക്കാവുന്ന അല്ലെങ്കിൽ മനഃപൂർവമായ വഞ്ചനയായി വ്യാഖ്യാനിക്കപ്പെടുന്ന ചാരനിറത്തിലുള്ള പ്രദേശങ്ങൾ സൃഷ്ടിക്കുന്നു.

ഭരണപരമായ പിഴവുകളും മനഃപൂർവമായ വഞ്ചനയും പ്രോസിക്യൂട്ടർമാർ വേർതിരിച്ചറിയണം, അത് എല്ലായ്പ്പോഴും നേരെയല്ല. ബില്ലിംഗ് പൊരുത്തക്കേട് കടലാസിൽ സംശയാസ്പദമായി തോന്നിയേക്കാം, പക്ഷേ പ്രായോഗികമായി പൂർണ്ണമായും നിയമാനുസൃതമായിരിക്കാം. അതുകൊണ്ടാണ് ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് കേസുകൾ പലപ്പോഴും വിദഗ്ദ്ധ സാക്ഷ്യത്തെ ആശ്രയിക്കുക, സൂക്ഷ്മമായ ഡോക്യുമെന്റേഷൻ, ക്ലിനിക്കൽ അല്ലെങ്കിൽ നടപടിക്രമ തീരുമാനങ്ങൾ വ്യക്തമായി വിശദീകരിക്കാനുള്ള കഴിവ്.

പ്രതിഭാഗത്തിന്റെ വീക്ഷണകോണിൽ നിന്ന് നോക്കുമ്പോൾ, അഭിഭാഷകർ പലപ്പോഴും തങ്ങളുടെ കക്ഷിക്ക് ഉദ്ദേശ്യമില്ലെന്ന് മാത്രമല്ല, മെഡിക്കൽ, പ്രവർത്തന സാഹചര്യങ്ങളിൽ ബില്ലിംഗ് പാറ്റേണുകൾ അർത്ഥവത്താണെന്നും തെളിയിക്കേണ്ടതുണ്ട്. ആ സൂക്ഷ്മതകൾ അന്വേഷകരെയോ ജൂറികളെയോ എത്രത്തോളം നന്നായി അറിയിക്കുന്നു എന്നതിനെ ആശ്രയിച്ചിരിക്കും ഫലം.

വിസിൽബ്ലോവർമാരുടെ പങ്ക്

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് പുറത്തുകൊണ്ടുവരുന്നതിൽ വിസിൽബ്ലോവർമാർ ഒരു പ്രധാന പങ്ക് വഹിക്കുന്നു. വ്യാജ അവകാശവാദ നിയമത്തിലെ ക്വിറ്റാം വ്യവസ്ഥകൾ പ്രകാരം, തട്ടിപ്പ് നടന്നിട്ടുണ്ടെന്ന് വിശ്വസിക്കുന്ന വ്യക്തികൾക്ക് (പലപ്പോഴും നിലവിലുള്ളതോ മുൻ ജീവനക്കാരോ) സർക്കാരിനുവേണ്ടി കേസ് ഫയൽ ചെയ്യാൻ കഴിയും. സർക്കാർ ഫണ്ട് തിരിച്ചുപിടിച്ചാൽ, വിസിൽബ്ലോവറിന് സെറ്റിൽമെന്റിന്റെ ഒരു ശതമാനം ലഭിച്ചേക്കാം.

യഥാർത്ഥ ദുഷ്‌പെരുമാറ്റം പുറത്തുകൊണ്ടുവരുന്നതിൽ വിസിൽബ്ലോവർ കേസുകൾ പ്രധാനമാണെങ്കിലും, തെറ്റിദ്ധാരണകൾ, ജോലിസ്ഥലത്തെ തർക്കങ്ങൾ അല്ലെങ്കിൽ അപൂർണ്ണമായ വിവരങ്ങൾ എന്നിവയിൽ നിന്നും അവ ഉടലെടുക്കാം. ഒരു ക്ലെയിം ഫയൽ ചെയ്തുകഴിഞ്ഞാൽ പ്രതികരിക്കുന്നതിനുപകരം കുറ്റാരോപിതരായ ദാതാക്കളോ സ്ഥാപനങ്ങളോ തന്ത്രപരമായി പ്രതികരിക്കേണ്ടത് ഇത് നിർണായകമാക്കുന്നു.

ആരോപണങ്ങൾക്കെതിരെ പ്രതിരോധിക്കൽ

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് ആരോപിക്കപ്പെടുന്ന വ്യക്തികൾക്കോ ​​സ്ഥാപനങ്ങൾക്കോ, ആദ്യപടി ആരോഗ്യ സംരക്ഷണത്തിലും വൈറ്റ് കോളർ പ്രതിരോധത്തിലും പരിചയസമ്പന്നനായ ഒരു അഭിഭാഷകനിൽ നിന്ന് ഉടനടി നിയമോപദേശം തേടുക എന്നതാണ്. ആദ്യകാല ഇടപെടലിലൂടെ, പ്രതിരോധ സംഘത്തിന് അന്വേഷകരുമായി ആശയവിനിമയം നടത്താനും, തെളിവുകൾ സംരക്ഷിക്കാനും, എന്താണ് സംഭവിച്ചതെന്ന് വ്യക്തമാക്കുന്ന ഒരു വസ്തുതാപരമായ രേഖ നിർമ്മിക്കാൻ തുടങ്ങാനും കഴിയും. ശക്തമായ ഒരു പ്രതിരോധത്തിൽ ഉദ്ദേശ്യമില്ലായ്മ പ്രകടിപ്പിക്കുക, ബില്ലിംഗ് പിശകുകൾ വഞ്ചനാപരമല്ല, ഭരണപരമാണെന്ന് കാണിക്കുക, അല്ലെങ്കിൽ ചില രീതികൾ വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായി ആവശ്യമായിരുന്നത് എന്തുകൊണ്ടെന്ന് വിശദീകരിക്കുന്ന വിദഗ്ദ്ധ വിശകലനം നൽകുക എന്നിവ ഉൾപ്പെട്ടേക്കാം.

ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് ആരോപണങ്ങളുടെ ഉയർന്ന പങ്ക്

നികുതിദായകരുടെ ഫണ്ട് ഉപയോഗിച്ച് പ്രവർത്തിക്കുന്ന മെഡികെയർ, മെഡിക്കെയ്ഡ് പോലുള്ള പദ്ധതികളുമായി ബന്ധപ്പെട്ടതിനാൽ ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ തട്ടിപ്പ് കേസുകൾ വളരെ ശക്തമായി നടപ്പിലാക്കുന്നു. എന്നിരുന്നാലും, ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ സംവിധാനത്തിന്റെ സങ്കീർണ്ണത കാരണം എല്ലാ പൊരുത്തക്കേടുകളും തെറ്റിന്റെ തെളിവല്ല. വഞ്ചന മൂലമല്ല, മറിച്ച് ബില്ലിംഗ് സംവിധാനങ്ങൾ എത്ര എളുപ്പത്തിൽ തെറ്റിദ്ധരിക്കപ്പെടാനോ തെറ്റായി വ്യാഖ്യാനിക്കപ്പെടാനോ കഴിയുമെന്നതിനാലാണ് പല ദാതാക്കളും പരിശോധന നേരിടുന്നത്. 

പരിചയസമ്പന്നരായ നിയമ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശം ഉണ്ടെങ്കിൽ, ഈ അന്വേഷണങ്ങളെ മുന്നോട്ട് നയിക്കാനും, നിങ്ങളുടെ പ്രൊഫഷണൽ പ്രശസ്തി സംരക്ഷിക്കാനും, കഥയിലെ നിങ്ങളുടെ ഭാഗം കേൾക്കുന്നുണ്ടെന്ന് ഉറപ്പാക്കാനും സാധിക്കും.