Krāpšana veselības aprūpē attiecas uz vairākām maldinošām vai neētiskām praksēm veselības aprūpes un medicīnas kontekstā. Ir svarīgi izprast krāpšanu veselības aprūpē, lai sauktu pie atbildības vainīgās puses, kā arī lai aizstāvētu organizācijas, pret kurām tiek izvirzītas apsūdzības.
Kas īsti ir krāpšana veselības aprūpē? Un kā organizācijām vajadzētu aizstāvēties no ar to saistītajiem riskiem?
Kāpēc krāpšana veselības aprūpē ir unikāla
Pēc viena jurista teiktā, plkst. SBBL likums“Krāpšanas lietas veselības aprūpē ir unikālas, jo tās bieži vien atrodas medicīnas prakses un krimināltiesību krustpunktā. Prokurori ne tikai pārbauda, vai apgalvojums bija nepatiess; viņi pārbauda nodomu, dokumentācijas modeļus un to, vai pakalpojumu sniedzējs ir atbilstoši rīkojies, pieņemot profesionālus lēmumus. Tas ir niansēts process, kam nepieciešama detalizēta aizstāvība.”
Šī nianse padara krāpšanas izmeklēšanu veselības aprūpē īpaši sarežģītu ārstiem, medicīnas uzņēmumiem un administratoriem, kuri, iespējams, ir pieļāvuši godīgas kļūdas rēķinu apstrādē vai uzskaitē, bet tagad saskaras ar nopietnām apsūdzībām.
Pēc būtības krāpšana veselības aprūpē notiek, kad kāds tīši iesniedz — vai liek kādam citam iesniegt — nepatiesu vai maldinošu informāciju, lai saņemtu naudu vai pabalstus, uz kuriem viņam nav tiesību. Galvenais elements ir nodoms. Godīgas kļūdas kodēšanā vai rēķinu izrakstīšanā nav krimināli sodāmas, bet apzināta sistēmas manipulācija peļņas gūšanas nolūkā ir krimināli sodāma.
Krāpšanu veselības aprūpē var veikt veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji, rēķinu izrakstīšanas uzņēmumi, apdrošinātāji vai pat pacienti. Dažas no visizplatītākajām shēmām ir šādas:
- Rēķinu izrakstīšana par pakalpojumiem, kas nekad netika sniegti.
- “Upcoding” jeb maksas iekasēšana par dārgākām procedūrām, nekā tās faktiski tika veiktas.
- Divkāršu pieprasījumu iesniegšana par vienu un to pašu pakalpojumu.
- Atlīdzības maksāšana vai saņemšana par pacientu nosūtījumiem.
- Pacientu diagnožu viltošana, lai attaisnotu nevajadzīgas pārbaudes vai ārstēšanu.
- Pakalpojumu sniedzēja identifikācijas numuru ļaunprātīga izmantošana.
- Norēķinu veikšana par firmas zālēm, ja tika izsniegti ģenēriskie medikamenti.
Likums par nepatiesiem apgalvojumiem (FCA), likums par kukuļu atmaksu novēršanu (AKS) un likums par krāpšanu veselības aprūpē ir daži no šiem likumiem. primārie federālie likumi izmanto šo lietu kriminālvajāšanai. Pārkāpumi var izraisīt civiltiesisku atbildību, kriminālvajāšanu vai abus atkarībā no pārkāpuma smaguma un nodoma.
Kā sākas izmeklēšana
Krāpšanas izmeklēšana veselības aprūpē var sākties dažādos veidos. Dažreiz tā sākas ar iekšējām revīzijām vai atbilstības pārbaudēm, kas atklāj pārkāpumus. Citreiz to ierosina trauksmes cēlēji saskaņā ar Nepatiesu apgalvojumu likumu, kas ļauj personām ziņot par krāpniecisku rīcību un potenciāli saņemt daļu no valdības atgūtajiem līdzekļiem.
Apdrošināšanas kompānijas un federālās aģentūras, piemēram, Veselības un cilvēkresursu departamenta ģenerālinspektora birojs (HHS-OIG) un FBI, arī veic regulāru datu analīzi, lai atklātu norēķinu anomālijas. Piemēram, ja pakalpojumu sniedzējs pastāvīgi izraksta rēķinus par lielu skaitu dārgu procedūru salīdzinājumā ar konkurentiem, šī tendence varētu būt brīdinoša zīme.
Kad rodas aizdomas, izmeklētāji parasti pieprasa dokumentus, intervē darbiniekus un analizē prasību vēsturi, lai noteiktu, vai varētu būt notikusi krāpšana. Var tikt izdotas kratīšanas orderes vai pavēstes, īpaši, ja ir aizdomas par noziedzīgu nodomu.
Kāpēc krāpšanas gadījumi veselības aprūpē ir tik sarežģīti
Veselības aprūpes norēķinu sistēmas ir pazīstamas ar savu sarežģītību. Viena pacienta ārstēšanā var būt iesaistīti vairāki pakalpojumu sniedzēji, iestādes un kodēšanas slāņi. Šie pārklājošie procesi rada pelēkās zonas, kas var izraisīt kļūdas vai tikt interpretētas kā tīša krāpšana.
Prokuroriem ir jānošķir administratīvas kļūdas no apzinātas maldināšanas, kas ne vienmēr ir vienkārši. Rēķinu neatbilstība uz papīra var šķist aizdomīga, bet praksē tā var būt pilnīgi likumīga. Tāpēc krāpšanas gadījumi veselības aprūpē bieži vien... balstās uz ekspertu liecībām, rūpīga dokumentācija un spēja skaidri izskaidrot klīniskos vai procedūras lēmumus.
No aizstāvības viedokļa advokātiem bieži vien ir jāpierāda ne tikai tas, ka viņu klientam nebija nodoma, bet arī tas, ka norēķinu modeļi ir saprātīgi medicīnas un operatīvajā kontekstā. Iznākums var būt atkarīgs no tā, cik labi šīs nianses tiek nodotas izmeklētājiem vai zvērinātajiem.
Trauksmes cēlēju loma
Trauksmes cēlējiem ir liela nozīme krāpšanas atklāšanā veselības aprūpē. Saskaņā ar Nepatiesu apgalvojumu likuma (Quita tam) noteikumiem personas (bieži vien esošie vai bijušie darbinieki) var iesniegt prasības tiesā valdības vārdā, ja uzskata, ka ir notikusi krāpšana. Ja valdība atgūst līdzekļus, trauksmes cēlējs var saņemt procentuālo daļu no izlīguma summas.
Lai gan trauksmes cēlēju lietas ir svarīgas patiesu pārkāpumu atklāšanā, tās var rasties arī pārpratumu, strīdu darba vietā vai nepilnīgas informācijas dēļ. Tāpēc ir svarīgi, lai apsūdzētie pakalpojumu sniedzēji vai organizācijas reaģētu stratēģiski, nevis pasīvi, tiklīdz prasība ir iesniegta.
Aizstāvība pret apgalvojumiem
Personām vai organizācijām, kuras tiek apsūdzētas krāpšanā veselības aprūpes jomā, pirmais solis ir nekavējoties meklēt juridisko palīdzību pie jurista, kuram ir pieredze veselības aprūpes un balto apkaklīšu aizstāvībā. Agrīna iesaistīšanās ļauj aizstāvības komandai pārvaldīt saziņu ar izmeklētājiem, saglabāt pierādījumus un sākt veidot faktuālu pierādījumu, kas skaidro notikušo. Spēcīga aizstāvība var ietvert nodoma trūkuma pierādīšanu, parādīšanu, ka rēķinu kļūdas bija administratīvas, nevis maldinošas, vai eksperta analīzes sniegšanu, kas izskaidro, kāpēc noteiktas prakses bija medicīniski nepieciešamas.
Apsūdzību par krāpšanu veselības aprūpē augstās likmes
Krāpšanas kriminālvajāšana veselības aprūpē tiek uzsākta agresīvi, jo tā skar nodokļu maksātāju finansētas programmas, piemēram, Medicare un Medicaid. Tomēr veselības aprūpes sistēmas sarežģītība nozīmē, ka ne katra neatbilstība liecina par pārkāpumu. Daudzi pakalpojumu sniedzēji saskaras ar rūpīgu pārbaudi nevis krāpšanas dēļ, bet gan tāpēc, cik viegli norēķinu sistēmas var tikt pārprastas vai nepareizi interpretētas.
Ar pieredzējušu juridisko palīdzību ir iespējams orientēties šajās izmeklēšanās, aizsargāt savu profesionālo reputāciju un nodrošināt, ka jūsu viedoklis tiek uzklausīts.
