Sukčiavimas sveikatos priežiūros srityje – tai įvairi apgaulinga ar neetiška praktika sveikatos priežiūros ir medicinos kontekste. Svarbu suprasti sukčiavimą sveikatos priežiūros srityje, kad būtų galima patraukti atsakomybėn pažeidėjus, taip pat apginti organizacijas, kurioms pateikti kaltinimai.
Kas tiksliai yra sukčiavimas sveikatos priežiūros srityje? Ir kaip organizacijos turėtų apsiginti nuo su juo susijusios rizikos?
Kodėl sukčiavimas sveikatos priežiūros srityje yra unikalus
Pasak vieno teisininko, SBBL teisė„Sukčiavimo sveikatos priežiūros srityje bylos yra unikalios, nes jos dažnai susiduria su medicinos praktikos ir baudžiamosios teisės sritimis. Prokurorai ne tik nagrinėja, ar teiginys buvo melagingas; jie nagrinėja ketinimus, dokumentacijos modelius ir tai, ar paslaugų teikėjas tinkamai pasinaudojo profesine nuovoka. Tai subtilus procesas, reikalaujantis išsamios gynybos.“
Dėl šio niuanso sveikatos priežiūros sukčiavimo tyrimai yra ypač sudėtingi gydytojams, medicinos įmonėms ir administratoriams, kurie galėjo padaryti sąžiningų klaidų sąskaitų faktūrų tvarkyme ar apskaitoje, bet dabar susiduria su rimtais kaltinimais.
Iš esmės sukčiavimas sveikatos priežiūros srityje įvyksta, kai kas nors tyčia pateikia – arba priverčia kitą asmenį pateikti – melagingą ar klaidinančią informaciją, kad gautų pinigų ar išmokų, į kurias jis neturi teisės. Svarbiausias elementas yra tyčia. Sąžiningos klaidos koduojant ar atsiskaitant nėra nusikalstamos, tačiau tyčinis sistemos manipuliavimas siekiant pelno yra nusikalstamas.
Sveikatos priežiūros sukčiavimą gali vykdyti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, sąskaitų išrašymo įmonės, draudikai ar net pacientai. Kai kurios iš labiausiai paplitusių schemų:
- Sąskaitų išrašymas už paslaugas, kurios niekada nebuvo suteiktos.
- „Upcoding“ arba brangesnių procedūrų apmokestinimas, nei jos buvo atliktos iš tikrųjų.
- Pateikti pasikartojančius prašymus dėl tos pačios paslaugos.
- Mokėti arba gauti kyšius už pacientų siuntimus.
- Pacientų diagnozių klastojimas siekiant pateisinti nereikalingus tyrimus ar gydymą.
- Netinkamas paslaugų teikėjo identifikavimo numerių naudojimas.
- Sąskaitų išrašymas už firminius vaistus, kai buvo išduoti generiniai vaistai.
Tarp jų yra Melagingų teiginių įstatymas (FCA), Kovos su kyšiais įstatymas (AKS) ir Sveikatos priežiūros sukčiavimo įstatymas. pirminiai federaliniai įstatymai naudojami šiais atvejais baudžiamajam persekiojimui. Pažeidimai gali užtraukti civilines nuobaudas, baudžiamąjį persekiojimą arba abu veiksmus, priklausomai nuo pažeidimo sunkumo ir ketinimų.
Kaip prasideda tyrimai
Sveikatos priežiūros sukčiavimo tyrimai gali prasidėti įvairiais būdais. Kartais jie prasideda po vidaus auditų ar atitikties peržiūrų, kurių metu atskleidžiami pažeidimai. Kitais atvejais juos inicijuoja informatoriai pagal Melagingų teiginių įstatymą, kuris leidžia asmenims pranešti apie sukčiavimą ir potencialiai gauti dalį vyriausybės atgaunamų lėšų.
Draudimo bendrovės ir federalinės agentūros, tokios kaip Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamento generalinio inspektoriaus biuras (HHS-OIG) ir FTB, taip pat atlieka įprastinę duomenų analizę, kad nustatytų atsiskaitymo anomalijas. Pavyzdžiui, jei paslaugų teikėjas nuolat pateikia sąskaitas už didelį kiekį brangių procedūrų, palyginti su konkurentais, ši tendencija gali kelti nerimą.
Kilus įtarimui, tyrėjai paprastai paprašo įrašų, apklausia darbuotojus ir analizuoja pretenzijų istoriją, kad nustatytų, ar galėjo būti sukčiavimas. Gali būti išduodami kratos orderiai arba šaukimai į teismą, ypač jei įtariamas nusikalstamas ketinimas.
Kodėl sveikatos priežiūros sukčiavimo bylos yra tokios sudėtingos
Sveikatos priežiūros sąskaitų faktūrų sistemos yra pagarsėjusios savo sudėtingumu. Vieno paciento gydymas gali apimti kelis paslaugų teikėjus, įstaigas ir kodavimo sluoksnius. Šie persidengiantys procesai sukuria pilkąsias zonas, kurios gali sukelti klaidų arba būti interpretuojamos kaip tyčinis sukčiavimas.
Prokurorai turi atskirti administracines klaidas nuo tyčinio apgaulės, o tai ne visada paprasta. Sąskaitų neatitikimas popieriuje gali atrodyti įtartinas, tačiau praktiškai gali būti visiškai teisėtas. Štai kodėl sveikatos priežiūros sukčiavimo bylos dažnai... priklauso nuo ekspertų parodymų, kruopštus dokumentavimas ir gebėjimas aiškiai paaiškinti klinikinius ar procedūrinius sprendimus.
Gynybos požiūriu, advokatai dažnai turi įrodyti ne tik tai, kad jų klientas neturėjo tyčios, bet ir tai, kad atsiskaitymo modeliai yra prasmingi medicininiame ir operaciniame kontekste. Rezultatas gali priklausyti nuo to, kaip gerai šie niuansai yra perteikti tyrėjams ar prisiekusiesiems.
Pranešėjų vaidmuo
Pranešėjai atlieka svarbų vaidmenį atskleidžiant sukčiavimą sveikatos priežiūros srityje. Pagal Klaidingų teiginių įstatymo (angl. False Claims Act) nuostatas, asmenys (dažnai esami arba buvę darbuotojai) gali pateikti ieškinius vyriausybės vardu, jei mano, kad įvyko sukčiavimas. Jei vyriausybė atgauna lėšas, pranešėjas gali gauti procentinę dalį nuo susitarimo sumos.
Nors pranešėjų apie pažeidimus atvejai yra svarbūs atskleidžiant tikrąjį netinkamą elgesį, jie taip pat gali kilti dėl nesusipratimų, ginčų darbo vietoje ar nepilnos informacijos. Todėl labai svarbu, kad kaltinami paslaugų teikėjai ar organizacijos, gavusios skundą, reaguotų strategiškai, o ne pasyviai.
Gintis nuo kaltinimų
Asmenims ar organizacijoms, kaltinamoms sukčiavimu sveikatos priežiūros srityje, pirmiausia reikia nedelsiant kreiptis į advokatą, turintį patirties sveikatos priežiūros ir baltųjų apykaklių gynybos srityse. Ankstyvas įsitraukimas leidžia gynybos komandai valdyti bendravimą su tyrėjais, išsaugoti įrodymus ir pradėti kurti faktinius duomenis, kurie paaiškintų, kas įvyko. Tvirta gynyba gali apimti tyčios stokos įrodymą, įrodymą, kad sąskaitų faktūrų išrašymo klaidos buvo administracinės, o ne klaidinančios, arba ekspertų analizės, paaiškinančios, kodėl tam tikra praktika buvo mediciniškai būtina, pateikimą.
Didelė rizika, susijusi su kaltinimais dėl sukčiavimo sveikatos priežiūros srityje
Sveikatos priežiūros sukčiavimo bylų nagrinėjimas yra agresyvus, nes jos susijusios su mokesčių mokėtojų finansuojamomis programomis, tokiomis kaip „Medicare“ ir „Medicaid“. Tačiau dėl sveikatos priežiūros sistemos sudėtingumo ne kiekvienas neatitikimas yra pažeidimo įrodymas. Daugelis paslaugų teikėjų susiduria su patikrinimais ne dėl sukčiavimo, o dėl to, kaip lengvai galima neteisingai suprasti ar neteisingai interpretuoti atsiskaitymo sistemas.
Turėdami patyrusių teisininkų pagalbą, galite sėkmingai atlikti šiuos tyrimus, apsaugoti savo profesinę reputaciją ir užtikrinti, kad jūsų istorijos pusė būtų išgirsta.
