Gesondheetsbetrug bezitt sech op eng Rei vun täuschenden oder oneetheschen Praktiken am Kontext vum Gesondheetswiesen a Medizin. Et ass wichteg, Gesondheetsbetrug ze verstoen, fir déi beleidegend Parteien zur Verantwortung ze zéien, awer och fir Organisatiounen ze verdeedegen, déi mat Virwërf konfrontéiert sinn.
Wat genau ass Gesondheetsbetrug? A wéi solle sech Organisatiounen géint Risiken am Zesummenhang domat schützen.
Firwat Gesondheetsbetrug eenzegaarteg ass
Laut engem Affekot bei SBBL-Gesetz„Fäll vu Gesondheetsbetrug si speziell, well se sech dacks op der Kräizung vun der medizinescher Praxis an dem Strofrecht befannen. D'Staatsanwaltschaft ënnersicht net nëmmen, ob eng Fuerderung falsch war; si iwwerpréiwen d'Intentioun, d'Dokumentatiounsmuster an ob den Ubidder säi professionellt Uerteel entspriechend ausgeübt huet. Et ass e nuancéierte Prozess, deen eng detailléiert Verteidegung erfuerdert.“
Dës Nuance mécht d'Ermëttlungen iwwer Bedruch am Gesondheetswiesen besonnesch schwiereg fir Dokteren, medizinesch Betriber an Administrateuren, déi vläicht éierlech Feeler bei der Rechnungsstellung oder der Archivéierung gemaach hunn, awer elo mat eeschte Virwërf konfrontéiert sinn.
Am Kär geschitt Gesondheetsbetrug, wann een absichtlech falsch oder irféierend Informatiounen ofgëtt - oder een aneren dozou bréngt, se ofzeginn - fir Suen oder Virdeeler ze kréien, op déi hien keen Usproch huet. De Schlësselelement ass d'Intentioun. Éierlech Feeler beim Programméieren oder bei der Rechnungsstellung sinn net kriminell, awer bewosst Manipulatioun vum System fir Profitt ass et.
Gesondheetsbetrug kann vu Gesondheetsversuerger, Rechnungsstellungsfirmen, Versécherer oder souguer Patienten begaange ginn. Zu de meescht verbreeten Bedruchsmethoden gehéieren:
- Rechnungsstellung fir Servicer, déi ni geliwwert goufen.
- „Upcoding“, oder d'Fro stellen, wéi méi deier Prozedure wéi tatsächlech duerchgefouert goufen.
- Duplizéiert Ufroen fir deeselwechte Service areechen.
- Bezuelen oder Empfange vu Kickbacks fir Patienteniwwerweisungen.
- Fälschung vu Patientendiagnosen fir onnéideg Tester oder Behandlungen ze rechtfertegen.
- Mëssbrauch vun den Identifikatiounsnummeren vun den Ubidder.
- Rechnungsstellung fir Markennumm Medikamenter wann Generika ausgedeelt goufen.
De False Claims Act (FCA), den Anti-Kickback Statute (AKS) an de Health Care Fraud Statute gehéieren zu de folgende Punkten: primär Bundesgesetzer benotzt fir dës Fäll ze verfollegen. Verstéiss kënnen zu zivilen Strofen, Strofverfolgung oder béides féieren, ofhängeg vun der Schwéierkraaft an der Absicht.
Wéi d'Ermëttlungen ufänken
Ermëttlungen zu Bedruch am Gesondheetswiesen kënnen op vill Manéiere ufänken. Heiansdo stamen se vun internen Auditen oder Konformitéitskontrollen, déi Onregelméissegkeeten opdecken. Anermol gi se duerch Whistleblower am Kader vum False Claims Act ausgeléist, deen et Eenzelpersounen erlaabt, betrügeresch Verhalen ze mellen a potenziell en Undeel un der staatlecher Erhuelung ze kréien.
Versécherungsgesellschaften a federal Agenturen wéi den Department of Health and Human Services Office of Inspector General (HHS-OIG) an den FBI maachen och routineméisseg Datenanalysen, fir Anomalien an der Rechnungsstellung z'entdecken. Zum Beispill, wann e Fournisseur am Verglach mat anere Fournisseuren ëmmer erëm fir e groussen Undeel un deieren Prozeduren a Rechnung stellt, kéint dëst Muster Warnsignaler ausléisen.
Soubal e Verdacht optrieden, froen d'Ermëttler typescherweis Dokumenter un, interviewe Mataarbechter a analyséieren d'Geschicht vun de Fuerderungen, fir festzestellen, ob Bedruch geschitt ass. Hausdurchsuchungsbefehl oder Ukloe kënnen duerno kommen, besonnesch wann e Verdacht op kriminell Absicht besteet.
Firwat Fäll vu Gesondheetsbetrug sou komplex sinn
D'Rechnungssystemer am Gesondheetswiesen si bekanntlech komplizéiert. D'Behandlung vun engem eenzege Patient kann verschidde Fournisseuren, Ariichtungen a Code-Schichten involvéieren. Dës iwwerlappend Prozesser schafen eng Grauzon, déi zu Feeler féiere kann oder als bewossten Bedruch interpretéiert ka ginn.
D'Staatsanwaltschaft muss tëscht administrativen Feeler an bewosster Täuschung ënnerscheeden, wat net ëmmer einfach ass. Eng Diskrepanz an der Rechnung kann op Pabeier verdächteg ausgesinn, awer kéint an der Praxis ganz legitim sinn. Dofir ginn et dacks Fäll vu Gesondheetsbetrug. hänkt vun Expertenaussoen of, grëndlech Dokumentatioun, an d'Fäegkeet, klinesch oder prozedural Entscheedungen kloer z'erklären.
Aus der Siicht vun der Verdeedegung mussen d'Affekoten dacks net nëmmen noweisen, datt hire Client keng Absicht hat, mä och datt d'Fakturatiounsmuster am medizineschen a operationelle Kontext Sënn maachen. D'Resultat kann dovun ofhänken, wéi gutt dës Nuancen un d'Ermëttler oder d'Jury kommunizéiert ginn.
D'Roll vun Whistleblowers
Whistleblower spille eng wichteg Roll bei der Opdeckung vu Bedruch am Gesondheetswiesen. Ënnert de Qui-Tam-Bestëmmunge vum False Claims Act kënnen Eenzelpersounen (dacks aktuell oder fréier Mataarbechter) am Numm vun der Regierung Prozesser areechen, wa se mengen, datt Bedruch geschitt ass. Wann d'Regierung Sue zeréckkritt, kann de Whistleblower e Prozentsaz vun der Entschiedegung kréien.
Obwuel Whistleblower-Fäll wichteg sinn, fir echt Mëssbrauch opzedecken, kënne se och aus Mëssverständnesser, Sträitfäll um Aarbechtsplaz oder onvollstännegen Informatiounen entstoen. Dofir ass et wichteg, datt beschëllegt Ubidder oder Organisatiounen strategesch anstatt reaktiv reagéieren, soubal eng Plainte agereecht gëtt.
Verteidegung géint Virwërf
Fir Eenzelpersounen oder Organisatiounen, déi wéinst Bedruch am Gesondheetswiesen ugeklot ginn, ass den éischte Schrëtt, direkt juristesche Rot vun engem Affekot ze sichen, deen Erfahrung am Gesondheetswiesen a Wirtschaftskriminalitéit huet. Eng fréi Interventioun erlaabt engem Verteidegungsteam, d'Kommunikatioun mat den Ermëttleren ze verwalten, Beweiser ze schützen an unzefänken, e sachlecht Dokument opzebauen, dat kläert, wat geschitt ass. Eng staark Verteidegung kann enthalen, datt een e Manktem u Absicht noweist, datt d'Feeler am Rechnungsstellungsprozess administrativ anstatt täuschend waren, oder datt een eng Expertenanalyse liwwert, déi erkläert, firwat bestëmmt Praktiken medizinesch néideg waren.
Déi héich Asätz vun de Virwërf vu Gesondheetsbetrug
Prozesser géint Bedruch am Gesondheetswiesen gi aggressiv verfollegt, well se vu Steierzueler finanzéierte Programmer wéi Medicare a Medicaid betreffen. Wéinst der Komplexitéit vum Gesondheetssystem ass awer net all Diskrepanz e Beweis fir e Mëssbrauch. Vill Ubidder gi net wéinst Bedruch ënnersicht, mä well d'Fakturatiounssystemer einfach falsch verstanen oder interpretéiert kënne ginn.
Mat erfuerene juristescher Berodung ass et méiglech, dës Ermëttlungen ze navigéieren, Äre beruffleche Ruff ze schützen an dofir ze suergen, datt Är Säit vun der Geschicht héieren gëtt.
