ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობა გულისხმობს ჯანდაცვისა და მედიცინის კონტექსტში არსებულ რიგ მატყუარა ან არაეთიკურ პრაქტიკას. მნიშვნელოვანია ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობის გაგება, როგორც დამნაშავე მხარეების პასუხისმგებლობის დასაკისრებლად, ასევე ბრალდებების წინაშე მდგარი ორგანიზაციების დასაცავად.
რა არის ზუსტად ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობა? და როგორ უნდა დაიცვან ორგანიზაციებმა თავი მასთან დაკავშირებული რისკებისგან?
რატომ არის ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობა უნიკალური
ერთ-ერთი ადვოკატის თქმით, SBBL Law„ჯანდაცვაში თაღლითობის შემთხვევები უნიკალურია, რადგან ისინი ხშირად სამედიცინო პრაქტიკისა და სისხლის სამართლის გადაკვეთაზე მდებარეობს. პროკურორები არა მხოლოდ იმას ამოწმებენ, იყო თუ არა პრეტენზია ყალბი; ისინი იკვლევენ განზრახვას, დოკუმენტაციის ნიმუშებს და იმას, გამოიყენა თუ არა პროვაიდერმა სათანადოდ პროფესიული გადაწყვეტილება. ეს არის ნიუანსირებული პროცესი, რომელიც დეტალურ დაცვას მოითხოვს.“
ეს ნიუანსი ჯანდაცვის თაღლითობის გამოძიებას განსაკუთრებით რთულს ხდის ექიმებისთვის, სამედიცინო ბიზნესებისა და ადმინისტრატორებისთვის, რომლებმაც შესაძლოა დაუშვეს გულწრფელი შეცდომები ანგარიშსწორების ან ჩანაწერების წარმოებისას, მაგრამ ახლა სერიოზული ბრალდებების წინაშე აღმოჩნდნენ.
არსებითად, ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობა ხდება მაშინ, როდესაც ვინმე განზრახ წარადგენს - ან აიძულებს სხვას წარადგინოს - ცრუ ან შეცდომაში შემყვანი ინფორმაცია ფულის ან შეღავათების მისაღებად, რომელთა უფლებაც მას არ აქვს. მთავარი ელემენტი განზრახვაა. კოდირების ან ანგარიშსწორებისას გულწრფელი შეცდომები დანაშაული არ არის, მაგრამ სისტემის განზრახ მანიპულირება მოგების მიზნით დანაშაულია.
ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობა შეიძლება ჩაიდინონ ჯანდაცვის პროვაიდერებმა, გადამხდელმა კომპანიებმა, სადაზღვევო კომპანიებმა ან თუნდაც პაციენტებმა. ყველაზე გავრცელებული სქემებია:
- ისეთი მომსახურებისთვის გადახდა, რომელიც არასდროს გაწეულა.
- „აპკოდირება“, ანუ გადასახადის დაკისრება რეალურად შესრულებულ პროცედურებზე უფრო ძვირი ფასისთვის.
- ერთი და იგივე სერვისისთვის დუბლიკატი მოთხოვნების წარდგენა.
- პაციენტის რეფერალებისთვის ქრთამის გადახდა ან მიღება.
- პაციენტის დიაგნოზების გაყალბება არასაჭირო ტესტების ან მკურნალობის გასამართლებლად.
- პროვაიდერის საიდენტიფიკაციო ნომრების ბოროტად გამოყენება.
- ბრენდირებული მედიკამენტების გადახდის სისტემა, როდესაც ჯენერიკები გაიცემოდა.
ცრუ პრეტენზიების შესახებ კანონი (FCA), ქრთამის საწინააღმდეგო კანონი (AKS) და ჯანდაცვის თაღლითობის შესახებ კანონი მათ შორისაა ძირითადი ფედერალური კანონები გამოიყენება ამ საქმეების გასამართლებლად. დარღვევები შეიძლება გამოიწვიოს სამოქალაქო ჯარიმები, სისხლისსამართლებრივი დევნა ან ორივე, სიმძიმისა და განზრახვის მიხედვით.
როგორ იწყება გამოძიებები
ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობის გამოძიებები შეიძლება მრავალი გზით დაიწყოს. ზოგჯერ ისინი იწყება შიდა აუდიტით ან შესაბამისობის მიმოხილვით, რომელიც ავლენს დარღვევებს. სხვა დროს, ისინი იწყება „ცრუ განცხადებების შესახებ“ კანონის თანახმად, ინფორმატორების მიერ, რომელიც საშუალებას აძლევს ფიზიკურ პირებს, შეატყობინონ თაღლითური ქმედებების შესახებ და პოტენციურად მიიღონ მთავრობის მიერ ანაზღაურების წილი.
სადაზღვევო კომპანიები და ფედერალური სააგენტოები, როგორიცაა ჯანმრთელობისა და ადამიანური მომსახურების დეპარტამენტის გენერალური ინსპექტორის ოფისი (HHS-OIG) და FBI, ასევე ატარებენ რუტინულ მონაცემთა ანალიზს გადახდის ანომალიების გამოსავლენად. მაგალითად, თუ პროვაიდერი მუდმივად იხდის გადასახადებს კოლეგებთან შედარებით ძვირადღირებული პროცედურების დიდი მოცულობისთვის, ამ ტენდენციამ შეიძლება საფრთხის შემცველი დროშები გამოიწვიოს.
ეჭვის გაჩენისთანავე, გამომძიებლები, როგორც წესი, ითხოვენ ჩანაწერებს, ეკითხებიან პერსონალს და აანალიზებენ პრეტენზიების ისტორიას, რათა დაადგინონ, მოხდა თუ არა თაღლითობა. შესაძლოა, ამას მოჰყვეს ჩხრეკის ორდერი ან სასამართლოში დაბარება, განსაკუთრებით თუ არსებობს დანაშაულებრივი განზრახვის ეჭვი.
რატომ არის ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობის შემთხვევები ასეთი რთული
ჯანდაცვის გადახდის სისტემები ცნობილია თავისი სირთულით. ერთი პაციენტის მკურნალობა შეიძლება მოიცავდეს რამდენიმე პროვაიდერს, დაწესებულებას და კოდირების ფენას. ეს გადაფარვის პროცესები ქმნის ნაცრისფერ ზონებს, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს შეცდომები ან განიმარტოს, როგორც განზრახ თაღლითობა.
პროკურორებმა უნდა განასხვავონ ადმინისტრაციული შეცდომები განზრახ მოტყუებისგან, რაც ყოველთვის მარტივი არ არის. ანგარიშსწორების შეუსაბამობა შეიძლება საეჭვოდ გამოიყურებოდეს ქაღალდზე, მაგრამ პრაქტიკაში შეიძლება სრულიად ლეგიტიმური იყოს. სწორედ ამიტომ, ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობის შემთხვევები ხშირად... ექსპერტის ჩვენებაზე დაყრდნობა, დეტალური დოკუმენტაცია და კლინიკური ან პროცედურული გადაწყვეტილებების ნათლად ახსნის უნარი.
დაცვის მხარის პერსპექტივიდან, ადვოკატებმა ხშირად უნდა აჩვენონ არა მხოლოდ, რომ მათ კლიენტს განზრახვა არ ჰქონდა, არამედ ისიც, რომ ანგარიშსწორების ნიმუშები ლოგიკურია სამედიცინო და ოპერაციულ კონტექსტში. შედეგი შეიძლება დამოკიდებული იყოს იმაზე, თუ რამდენად კარგად იქნება ეს ნიუანსები მიწოდებული გამომძიებლებისთვის ან ნაფიც მსაჯულებისთვის.
ინფორმატორების როლი
ინფორმატორები მნიშვნელოვან როლს ასრულებენ ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობის გამოვლენაში. ცრუ პრეტენზიების შესახებ კანონის qui tam დებულებების თანახმად, ფიზიკურ პირებს (ხშირად მოქმედ ან ყოფილ თანამშრომლებს) შეუძლიათ სარჩელის შეტანა მთავრობის სახელით, თუ ისინი თვლიან, რომ თაღლითობა მოხდა. თუ მთავრობა თანხებს დაიბრუნებს, ინფორმატორს შეუძლია მიიღოს კომპენსაციის პროცენტი.
მიუხედავად იმისა, რომ ინფორმატორის საქმეები მნიშვნელოვანია რეალური დარღვევის გამოაშკარავებისთვის, ისინი ასევე შეიძლება გამოწვეული იყოს გაუგებრობებით, სამუშაო ადგილზე დავებით ან არასრული ინფორმაციით. ეს სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანს ხდის ბრალდებული პროვაიდერების ან ორგანიზაციებისთვის სტრატეგიულად და არა რეაქტიულად რეაგირებას საჩივრის შეტანის შემდეგ.
ბრალდებებისგან დაცვა
ჯანდაცვის თაღლითობაში ბრალდებული ფიზიკური პირების ან ორგანიზაციების შემთხვევაში, პირველი ნაბიჯი არის დაუყოვნებლივ მიმართონ იურიდიულ კონსულტაციას ჯანდაცვისა და თეთრსაყელოიანთა დაცვის სფეროში გამოცდილი ადვოკატისგან. ადრეული ჩართულობა საშუალებას აძლევს დაცვის გუნდს მართოს კომუნიკაცია გამომძიებლებთან, შეინარჩუნოს მტკიცებულებები და დაიწყოს ფაქტობრივი ჩანაწერის შექმნა, რომელიც აზუსტებს მომხდარს. ძლიერი დაცვა შეიძლება მოიცავდეს განზრახვის არარსებობის დემონსტრირებას, იმის ჩვენებას, რომ გადახდის შეცდომები ადმინისტრაციული იყო და არა მატყუარა, ან ექსპერტის ანალიზის წარდგენას, რომელიც ხსნის, თუ რატომ იყო გარკვეული პრაქტიკა სამედიცინო თვალსაზრისით აუცილებელი.
ჯანდაცვის სფეროში თაღლითობის ბრალდებების მაღალი რისკი
ჯანდაცვის თაღლითობის საქმეები აქტიურად განიხილება, რადგან ისინი ეხება გადასახადის გადამხდელების მიერ დაფინანსებულ პროგრამებს, როგორიცაა Medicare და Medicaid. თუმცა, ჯანდაცვის სისტემის სირთულე ნიშნავს, რომ ყველა შეუსაბამობა არ წარმოადგენს დანაშაულის მტკიცებულებას. ბევრი პროვაიდერი კრიტიკულ შემოწმებას განიცდის არა თაღლითობის, არამედ იმის გამო, თუ რამდენად ადვილად შეიძლება გადახდის სისტემების არასწორად გაგება ან ინტერპრეტაცია.
გამოცდილი იურიდიული ხელმძღვანელობით, შესაძლებელია ამ გამოძიებების წარმატებით წარმართვა, თქვენი პროფესიული რეპუტაციის დაცვა და თქვენი მხარის მოსმენა.
