Առողջապահական խարդախությունը վերաբերում է առողջապահության և բժշկության համատեքստում մի շարք խաբուսիկ կամ անբարոյական գործելակերպերի: Կարևոր է հասկանալ առողջապահական խարդախությունը՝ մեղավոր կողմերին պատասխանատվության ենթարկելու, ինչպես նաև մեղադրանքների առջև կանգնած կազմակերպություններին պաշտպանելու համար:
Ի՞նչ է իրականում առողջապահական խարդախությունը։ Եվ ինչպե՞ս պետք է կազմակերպությունները պաշտպանվեն դրան առնչվող ռիսկերից։
Ինչու է առողջապահական խարդախությունը եզակի
Ըստ մեկ փաստաբանի՝ SBBL Law«Առողջապահական խարդախության դեպքերը եզակի են, քանի որ դրանք հաճախ գտնվում են բժշկական պրակտիկայի և քրեական իրավունքի հատման կետում: Մեղադրողները չեն նայում միայն այն հարցին, թե արդյոք պնդումը կեղծ է եղել, նրանք ուսումնասիրում են մտադրությունը, փաստաթղթավորման ձևերը և այն, թե արդյոք մատակարարը պատշաճ կերպով է կիրառել մասնագիտական դատողություն: Սա նրբերանգային գործընթաց է, որը պահանջում է մանրամասն պաշտպանություն»:
Այդ նրբերանգը առողջապահական խարդախության հետաքննությունները հատկապես դժվար է դարձնում բժիշկների, բժշկական բիզնեսների և ադմինիստրատորների համար, ովքեր կարող են անկեղծ սխալներ թույլ տալ հաշվառման կամ գրառումների վարման հարցում, բայց այժմ բախվում են լուրջ մեղադրանքների։
Իր էությամբ, առողջապահական խարդախությունը տեղի է ունենում, երբ ինչ-որ մեկը դիտավորյալ ներկայացնում է կեղծ կամ մոլորեցնող տեղեկատվություն կամ ստիպում է մեկ ուրիշին ներկայացնել այն՝ գումար կամ նպաստներ ստանալու համար, որոնց իրավունքը չունի: Հիմնական տարրը մտադրությունն է: Կոդավորման կամ հաշվառման մեջ կատարված անկեղծ սխալները հանցագործություն չեն, բայց համակարգի դիտավորյալ մանիպուլյացիան շահույթի համար հանցագործություն է:
Առողջապահական խարդախությունը կարող է կատարվել առողջապահական ծառայություններ մատուցողների, հաշիվ-ապրանքագրեր տրամադրող ընկերությունների, ապահովագրողների կամ նույնիսկ հիվանդների կողմից: Ամենատարածված սխեմաներից մի քանիսն են՝
- Հաշիվ-ապրանքագրեր այն ծառայությունների համար, որոնք երբեք չեն մատուցվել։
- «Ափքոդավորում», կամ վճարի գանձում իրականում կատարվածից ավելի թանկ ընթացակարգերի համար։
- Նույն ծառայության համար կրկնակի պահանջներ ներկայացնելը։
- Հիվանդների ուղեգրերի համար կաշառք վճարելը կամ ստանալը։
- Հիվանդների ախտորոշումների կեղծում՝ ավելորդ հետազոտությունները կամ բուժումները արդարացնելու համար։
- Մատակարարի նույնականացման համարների չարաշահում։
- Բրենդային դեղերի համար հաշիվ-ապրանքագրերի կազմում, երբ ջեներիկ դեղերը տրամադրվել են։
Կեղծ պնդումների մասին օրենքը (FCA), կաշառակերության դեմ պայքարի մասին օրենքը (AKS) և առողջապահության ոլորտում խարդախության մասին օրենքը դրանց թվում են։ հիմնական դաշնային օրենքներ օգտագործվում է այս գործերը հետապնդելու համար: Խախտումները կարող են հանգեցնել քաղաքացիական պատիժների, քրեական հետապնդման կամ երկուսի էլ՝ կախված ծանրությունից և մտադրությունից:
Ինչպես են սկսվում հետաքննությունները
Առողջապահության ոլորտում խարդախության հետաքննությունները կարող են սկսվել բազմաթիվ ձևերով: Երբեմն դրանք սկսվում են ներքին աուդիտներից կամ համապատասխանության ստուգումներից, որոնք բացահայտում են խախտումներ: Այլ դեպքերում դրանք սկսվում են «Կեղծ պնդումների մասին» օրենքի համաձայն՝ մատնիչների կողմից, որը թույլ է տալիս անհատներին հաղորդել խարդախության մասին և հնարավոր է՝ ստանալ կառավարության կողմից փոխհատուցման մի մասը:
Ապահովագրական ընկերությունները և դաշնային գործակալությունները, ինչպիսիք են Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների դեպարտամենտի գլխավոր տեսուչի գրասենյակը (HHS-OIG) և ՀԴԲ-ն, նույնպես պարբերաբար անցկացնում են տվյալների վերլուծություն՝ հաշվառման անկանոնությունները հայտնաբերելու համար: Օրինակ, եթե մատակարարը մշտապես հաշվառում է թանկարժեք ընթացակարգերի մեծ ծավալի համար՝ համեմատած մրցակիցների հետ, այդ միտումը կարող է կարմիր դրոշներ առաջացնել:
Կասկածի առաջացման դեպքում քննիչները սովորաբար պահանջում են գրառումներ, հարցազրույցներ են անցկացնում աշխատակիցների հետ և վերլուծում հայցերի պատմությունը՝ որոշելու համար, թե արդյոք խարդախություն է տեղի ունեցել: Կարող են կիրառվել խուզարկության օրդերներ կամ դատական կանչեր, հատկապես, եթե կասկածվում է հանցավոր մտադրություն:
Ինչու են առողջապահության ոլորտում խարդախության դեպքերն այդքան բարդ
Առողջապահության հաշվառման համակարգերը հայտնի են իրենց բարդությամբ։ Մեկ հիվանդի բուժումը կարող է ներառել բազմաթիվ մատակարարներ, հաստատություններ և կոդավորման շերտեր։ Այս համընկնող գործընթացները ստեղծում են մոխրագույն գոտիներ, որոնք կարող են հանգեցնել սխալների կամ մեկնաբանվել որպես դիտավորյալ խարդախություն։
Դատախազները պետք է տարբերակեն վարչական սխալները դիտավորյալ խաբեությունից, ինչը միշտ չէ, որ պարզ է։ Հաշվեկշռային անհամապատասխանությունը կարող է կասկածելի թվալ թղթի վրա, բայց գործնականում կարող է լիովին օրինական լինել։ Ահա թե ինչու առողջապահության ոլորտում խարդախության դեպքերը հաճախ կախված լինել փորձագետի ցուցմունքից, մանրակրկիտ փաստաթղթավորում և կլինիկական կամ ընթացակարգային որոշումները հստակ բացատրելու կարողություն։
Պաշտպանության տեսանկյունից, փաստաբանները հաճախ պետք է ցույց տան ոչ միայն, որ իրենց հաճախորդի մոտ բացակայում է մտադրությունը, այլև, որ հաշիվ-ապրանքագրերի ներկայացման ձևերը իմաստ ունեն բժշկական և վիրաբուժական համատեքստերում: Արդյունքը կարող է կախված լինել նրանից, թե որքան լավ են այդ նրբությունները փոխանցվում քննիչներին կամ ատենակալներին:
Տեղեկացուցիչների դերը
Առողջապահության ոլորտում խարդախության բացահայտման գործում մեծ դեր են խաղում մատնիչները: «Կեղծ պնդումների մասին» օրենքի qui tam դրույթների համաձայն՝ անհատները (հաճախ ներկա կամ նախկին աշխատակիցներ) կարող են դատական հայցեր ներկայացնել կառավարության անունից, եթե կարծում են, որ տեղի է ունեցել խարդախություն: Եթե կառավարությունը վերականգնում է միջոցները, մատնիչը կարող է ստանալ փոխհատուցման որոշակի տոկոս:
Թեև մատնիչների գործերը կարևոր են իրական չարաշահումները բացահայտելու համար, դրանք կարող են նաև առաջանալ թյուրըմբռնումներից, աշխատանքային վեճերից կամ թերի տեղեկատվությունից: Սա կարևորում է մեղադրյալ մատակարարների կամ կազմակերպությունների համար ռազմավարական, այլ ոչ թե ռեակտիվ արձագանքը հայց ներկայացնելուց հետո:
Պաշտպանություն մեղադրանքներից
Առողջապահության խարդախության մեջ մեղադրվող անհատների կամ կազմակերպությունների համար առաջին քայլը առողջապահության և սպիտակ օձիքավոր պաշտպանության ոլորտում փորձառու փաստաբանից անհապաղ իրավաբանական խորհրդատվություն ստանալն է: Վաղ ներգրավվածությունը պաշտպանության թիմին թույլ է տալիս կառավարել հետաքննիչների հետ հաղորդակցությունը, պահպանել ապացույցները և սկսել փաստական գրառում կազմել, որը պարզաբանում է տեղի ունեցածը: Հզոր պաշտպանությունը կարող է ներառել մտադրության բացակայության ցուցադրումը, ցույց տալը, որ հաշվարկային սխալները վարչական, այլ ոչ թե խաբուսիկ էին, կամ փորձագիտական վերլուծության տրամադրումը, որը բացատրում է, թե ինչու էին որոշակի գործողություններ բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ:
Առողջապահության ոլորտում խարդախության մեղադրանքների բարձր ռիսկերը
Առողջապահության ոլորտում խարդախության հետապնդումները ագրեսիվորեն են հետապնդվում, քանի որ դրանք վերաբերում են հարկատուների կողմից ֆինանսավորվող ծրագրերին, ինչպիսիք են Medicare-ը և Medicaid-ը: Այնուամենայնիվ, առողջապահական համակարգի բարդությունը նշանակում է, որ ոչ բոլոր անհամապատասխանությունները կարող են վկայել չարաշահման մասին: Շատ մատակարարներ ենթարկվում են մանրակրկիտ ուսումնասիրության ոչ թե խարդախության, այլ այն պատճառով, թե որքան հեշտությամբ կարող են սխալ հասկացվել կամ սխալ մեկնաբանվել վճարային համակարգերը:
Փորձառու իրավաբանական խորհրդատվության շնորհիվ հնարավոր է կողմնորոշվել այս հետաքննություններում, պաշտպանել ձեր մասնագիտական հեղինակությունը և ապահովել, որ ձեր պատմությունը լսվի։
