स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी, स्वास्थ्य सेवा और चिकित्सा के संदर्भ में कई भ्रामक या अनैतिक प्रथाओं को संदर्भित करती है। उल्लंघन करने वाले पक्षों को ज़िम्मेदार ठहराने के लिए, साथ ही आरोपों का सामना कर रहे संगठनों का बचाव करने के लिए भी, स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी को समझना ज़रूरी है।
स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी आखिर क्या है? और संगठनों को इससे जुड़े जोखिमों से खुद को कैसे बचाना चाहिए?
स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी अनोखी क्यों है?
एसबीबीएल लॉ के एक वकील के अनुसार , “स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी के मामले अनोखे होते हैं क्योंकि वे अक्सर चिकित्सा अभ्यास और आपराधिक कानून के बीच के क्षेत्र में आते हैं। अभियोजक केवल यह नहीं देखते कि दावा झूठा था या नहीं; वे इरादे, दस्तावेज़ीकरण के तरीकों और इस बात की भी जांच करते हैं कि क्या सेवा प्रदाता ने उचित पेशेवर निर्णय लिया था। यह एक जटिल प्रक्रिया है जिसके लिए विस्तृत बचाव की आवश्यकता होती है।”
यह सूक्ष्मता स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी की जांच को विशेष रूप से डॉक्टरों, चिकित्सा व्यवसायों और प्रशासकों के लिए चुनौतीपूर्ण बना देती है, जिन्होंने बिलिंग या रिकॉर्ड रखने में ईमानदारी से गलतियां की होंगी, लेकिन अब वे खुद को गंभीर आरोपों का सामना करते हुए पा रहे हैं।
मूलतः, स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी तब होती है जब कोई व्यक्ति जानबूझकर गलत या भ्रामक जानकारी देता है - या किसी और को देने के लिए मजबूर करता है - ताकि वह पैसा या लाभ प्राप्त कर सके जिसके वह हकदार नहीं है। मुख्य तत्व है इरादा। कोडिंग या बिलिंग में ईमानदारी से की गई गलतियाँ आपराधिक नहीं हैं, लेकिन लाभ के लिए सिस्टम में जानबूझकर हेरफेर करना आपराधिक है।
स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं, बिलिंग कंपनियों, बीमा कंपनियों या यहाँ तक कि मरीज़ों द्वारा भी की जा सकती है। कुछ सबसे आम योजनाएँ इस प्रकार हैं:
- ऐसी सेवाओं के लिए बिलिंग जो कभी प्रदान ही नहीं की गईं।
- "अपकोडिंग" या वास्तव में की गई प्रक्रियाओं से अधिक महंगी प्रक्रियाओं के लिए शुल्क लेना।
- एक ही सेवा के लिए डुप्लिकेट दावे प्रस्तुत करना।
- रोगी रेफरल के लिए रिश्वत देना या प्राप्त करना।
- अनावश्यक परीक्षणों या उपचारों को उचित ठहराने के लिए रोगी के निदान को गलत साबित करना।
- प्रदाता पहचान संख्या का दुरुपयोग करना।
- जब जेनेरिक दवाएं वितरित की जा रही थीं, तो ब्रांड नाम वाली दवाओं के लिए बिलिंग की गई।
झूठे दावों से संबंधित अधिनियम (FCA), रिश्वत-विरोधी क़ानून (AKS) और स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी क़ानून, इन मामलों में अभियोजन चलाने के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले प्रमुख संघीय कानूनों में से हैं । उल्लंघन के मामलों में गंभीरता और इरादे के आधार पर नागरिक दंड, आपराधिक अभियोजन या दोनों हो सकते हैं।
जांच कैसे शुरू होती है
स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी की जाँच कई तरीकों से शुरू हो सकती है। कभी-कभी ये आंतरिक ऑडिट या अनुपालन समीक्षाओं से शुरू होती हैं जो अनियमितताओं का खुलासा करती हैं। दूसरी बार, ये झूठे दावों के अधिनियम के तहत व्हिसलब्लोअर द्वारा शुरू की जाती हैं, जो व्यक्तियों को धोखाधड़ी की रिपोर्ट करने और संभावित रूप से सरकारी वसूली का एक हिस्सा प्राप्त करने की अनुमति देता है।
बीमा कंपनियाँ और स्वास्थ्य एवं मानव सेवा विभाग के महानिरीक्षक कार्यालय (HHS-OIG) और FBI जैसी संघीय एजेंसियाँ भी बिलिंग संबंधी विसंगतियों का पता लगाने के लिए नियमित डेटा विश्लेषण करती हैं। उदाहरण के लिए, यदि कोई प्रदाता अपने समकक्षों की तुलना में लगातार अधिक महंगी प्रक्रियाओं के लिए बिल भेजता है, तो यह पैटर्न खतरे की घंटी बजा सकता है।
संदेह उत्पन्न होने पर, जाँचकर्ता आमतौर पर रिकॉर्ड मँगवाते हैं, कर्मचारियों से पूछताछ करते हैं, और दावों के इतिहास का विश्लेषण करके यह पता लगाते हैं कि कहीं धोखाधड़ी तो नहीं हुई है। इसके बाद तलाशी वारंट या सम्मन जारी किए जा सकते हैं, खासकर अगर आपराधिक इरादे का संदेह हो।
स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी के मामले इतने जटिल क्यों हैं?
स्वास्थ्य सेवा बिलिंग प्रणालियाँ बेहद जटिल होती हैं। एक मरीज़ के इलाज में कई प्रदाता, सुविधाएँ और कोडिंग स्तर शामिल हो सकते हैं। ये अतिव्यापी प्रक्रियाएँ अस्पष्टताएँ पैदा करती हैं जिनसे त्रुटियाँ हो सकती हैं या जानबूझकर की गई धोखाधड़ी के रूप में व्याख्या की जा सकती है।
अभियोजकों को प्रशासनिक गलतियों और जानबूझकर किए गए धोखे के बीच अंतर करना आवश्यक है, जो हमेशा आसान नहीं होता। बिल में विसंगति कागज़ पर संदिग्ध लग सकती है, लेकिन व्यवहार में पूरी तरह वैध हो सकती है। यही कारण है कि स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी के मामले अक्सर विशेषज्ञ गवाही , सावधानीपूर्वक दस्तावेज़ीकरण और नैदानिक या प्रक्रियात्मक निर्णयों को स्पष्ट रूप से समझाने की क्षमता पर निर्भर करते हैं।
बचाव पक्ष के नज़रिए से, वकीलों को अक्सर न केवल यह साबित करना होता है कि उनके मुवक्किल में इरादे की कमी थी, बल्कि यह भी कि बिलिंग पैटर्न चिकित्सा और परिचालन संदर्भों में उचित है। नतीजा इस बात पर निर्भर कर सकता है कि जाँचकर्ताओं या जूरी को इन बारीकियों के बारे में कितनी अच्छी तरह बताया जाता है।
मुखबिरों की भूमिका
स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी का पर्दाफाश करने में व्हिसलब्लोअर की अहम भूमिका होती है। मिथ्या दावा अधिनियम के क्वि टैम प्रावधानों के तहत, व्यक्ति (अक्सर वर्तमान या पूर्व कर्मचारी) अगर धोखाधड़ी होने का संदेह करते हैं, तो सरकार की ओर से मुकदमा दायर कर सकते हैं। अगर सरकार धनराशि वसूल करती है, तो व्हिसलब्लोअर को समझौते का एक प्रतिशत मिल सकता है।
हालाँकि व्हिसलब्लोअर के मामले वास्तविक कदाचार को उजागर करने में महत्वपूर्ण होते हैं, लेकिन ये गलतफहमियों, कार्यस्थल पर विवादों या अधूरी जानकारी से भी उत्पन्न हो सकते हैं। इसलिए, दावा दायर होने पर आरोपी प्रदाताओं या संगठनों के लिए प्रतिक्रियात्मक प्रतिक्रिया देने के बजाय रणनीतिक रूप से प्रतिक्रिया देना महत्वपूर्ण हो जाता है।
आरोपों के खिलाफ बचाव
स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी के आरोपी व्यक्तियों या संगठनों के लिए, पहला कदम स्वास्थ्य सेवा और श्वेतपोश बचाव में अनुभवी किसी वकील से तुरंत कानूनी सलाह लेना है। प्रारंभिक भागीदारी से बचाव दल को जाँचकर्ताओं के साथ संचार प्रबंधित करने, साक्ष्य सुरक्षित रखने और एक तथ्यात्मक रिकॉर्ड तैयार करने में मदद मिलती है जो स्पष्ट करता है कि क्या हुआ था। एक मज़बूत बचाव में इरादे की कमी का प्रदर्शन, यह दिखाना कि बिलिंग त्रुटियाँ भ्रामक होने के बजाय प्रशासनिक थीं, या विशेषज्ञ विश्लेषण प्रदान करना शामिल हो सकता है जो बताता है कि कुछ प्रथाएँ चिकित्सकीय रूप से क्यों आवश्यक थीं।
स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी के आरोपों का उच्च जोखिम
स्वास्थ्य सेवा धोखाधड़ी के मुकदमे आक्रामक रूप से चलाए जाते हैं क्योंकि ये मेडिकेयर और मेडिकेड जैसे करदाताओं द्वारा वित्त पोषित कार्यक्रमों से जुड़े होते हैं। हालाँकि, स्वास्थ्य सेवा प्रणाली की जटिलता का मतलब है कि हर विसंगति गलत काम का सबूत नहीं होती। कई प्रदाताओं को धोखाधड़ी के कारण नहीं, बल्कि बिलिंग प्रणालियों को कितनी आसानी से गलत समझा जा सकता है या उनकी गलत व्याख्या की जा सकती है, इसकी वजह से जाँच का सामना करना पड़ता है।
अनुभवी कानूनी मार्गदर्शन के साथ, इन जांचों को संभालना, अपनी व्यावसायिक प्रतिष्ठा की रक्षा करना, तथा यह सुनिश्चित करना संभव है कि आपकी बात सुनी जाए।
