کلاهبرداری در حوزه سلامت به تعدادی از اقدامات فریبنده یا غیراخلاقی در زمینه مراقبتهای بهداشتی و پزشکی اشاره دارد. درک کلاهبرداری در حوزه سلامت برای مسئول شناختن افراد متخلف و همچنین دفاع از سازمانهایی که با اتهامات مواجه هستند، مهم است.
کلاهبرداری در حوزه سلامت دقیقاً چیست؟ و سازمانها چگونه باید از خود در برابر خطرات مربوط به آن دفاع کنند؟
چرا کلاهبرداری در حوزه سلامت منحصر به فرد است؟
به گفته یکی از وکلای دادگستری در قانون SBBL، «پروندههای کلاهبرداری در حوزه سلامت منحصر به فرد هستند زیرا اغلب در تقاطع حرفه پزشکی و حقوق جزا قرار میگیرند. دادستانها فقط به این نگاه نمیکنند که آیا یک ادعا نادرست بوده است یا خیر؛ آنها قصد، الگوهای اسناد و مدارک و اینکه آیا ارائهدهنده خدمات، قضاوت حرفهای را به طور مناسب اعمال کرده است یا خیر را بررسی میکنند. این یک فرآیند ظریف است که نیاز به یک دفاع دقیق دارد.»
این نکته ظریف، تحقیقات در مورد کلاهبرداریهای مراقبتهای بهداشتی را به ویژه برای پزشکان، مشاغل پزشکی و مدیرانی که ممکن است اشتباهات صادقانهای در صدور صورتحساب یا ثبت سوابق مرتکب شده باشند، اما اکنون خود را با اتهامات جدی روبرو میبینند، چالش برانگیز میکند.
در اصل، کلاهبرداری در حوزه سلامت زمانی رخ میدهد که شخصی عمداً اطلاعات نادرست یا گمراهکنندهای را برای دریافت پول یا مزایایی که حقش نیست، ارائه میدهد - یا باعث میشود شخص دیگری این کار را انجام دهد. عنصر کلیدی، نیت است. اشتباهات غیرعمدی در کدگذاری یا صدور صورتحساب جرم نیست، اما دستکاری عمدی سیستم برای سود، جرم است.
کلاهبرداری در حوزه سلامت میتواند توسط ارائه دهندگان خدمات درمانی، شرکتهای صدور صورتحساب، بیمهها یا حتی بیماران انجام شود. برخی از رایجترین طرحها عبارتند از:
- صدور صورتحساب برای خدماتی که هرگز ارائه نشدهاند.
- «آپکدینگ» یا دریافت هزینه برای رویههای گرانتر از آنچه واقعاً انجام شده است.
- ارسال درخواستهای تکراری برای یک سرویس مشابه.
- پرداخت یا دریافت رشوه برای معرفی بیمار.
- جعل تشخیصهای بیمار برای توجیه آزمایشها یا درمانهای غیرضروری.
- سوءاستفاده از شماره شناسایی ارائه دهنده خدمات
- صدور صورتحساب برای داروهای برند در زمان توزیع داروهای ژنریک.
قانون ادعاهای واهی (FCA)، قانون ضد رشوه (AKS) و قانون کلاهبرداری در مراقبتهای بهداشتی از جمله این موارد هستند. قوانین اولیه فدرال برای پیگرد قانونی این موارد استفاده میشود. تخلفات میتواند بسته به شدت و نیت، منجر به مجازات مدنی، پیگرد کیفری یا هر دو شود.
چگونگی شروع تحقیقات
تحقیقات در مورد کلاهبرداریهای مراقبتهای بهداشتی میتواند از طرق مختلفی آغاز شود. گاهی اوقات این تحقیقات از ممیزیهای داخلی یا بررسیهای انطباق که بینظمیها را کشف میکنند، سرچشمه میگیرند. در موارد دیگر، این تحقیقات توسط افشاگران تحت قانون ادعاهای دروغین آغاز میشوند، که به افراد اجازه میدهد رفتارهای کلاهبرداری را گزارش دهند و به طور بالقوه سهمی از جبران خسارت دولت را دریافت کنند.
شرکتهای بیمه و آژانسهای فدرال مانند دفتر بازرس کل وزارت بهداشت و خدمات انسانی (HHS-OIG) و FBI نیز تجزیه و تحلیل دادههای معمول را برای شناسایی ناهنجاریهای صورتحساب انجام میدهند. به عنوان مثال، اگر یک ارائهدهنده خدمات درمانی به طور مداوم برای حجم بالایی از رویههای گرانقیمت در مقایسه با سایر ارائهدهندگان خدمات درمانی صورتحساب صادر کند، این الگو ممکن است زنگ خطر را به صدا درآورد.
به محض اینکه سوءظنی پیش میآید، بازرسان معمولاً درخواست سوابق میکنند، با کارکنان مصاحبه میکنند و تاریخچه ادعاها را تجزیه و تحلیل میکنند تا مشخص شود که آیا کلاهبرداری رخ داده است یا خیر. به دنبال آن، به ویژه اگر سوءظن به قصد مجرمانه وجود داشته باشد، میتوان حکم تفتیش یا احضاریه صادر کرد.
چرا پروندههای کلاهبرداری در حوزه سلامت بسیار پیچیده هستند؟
سیستمهای صدور صورتحساب مراقبتهای بهداشتی به طور آشکاری پیچیده هستند. درمان یک بیمار میتواند شامل چندین ارائهدهنده، مرکز و لایههای کدگذاری باشد. این فرآیندهای همپوشانی، مناطق خاکستری ایجاد میکنند که میتوانند منجر به خطا شوند یا به عنوان کلاهبرداری عمدی تعبیر شوند.
دادستانها باید بین اشتباهات اداری و فریب عمدی تمایز قائل شوند، که همیشه هم ساده نیست. یک اختلاف در صورتحساب ممکن است روی کاغذ مشکوک به نظر برسد، اما در عمل میتواند کاملاً قانونی باشد. به همین دلیل است که پروندههای کلاهبرداری در حوزه مراقبتهای بهداشتی اغلب منوط به شهادت کارشناس، مستندسازی دقیق، و توانایی توضیح واضح تصمیمات بالینی یا رویهای.
از دیدگاه دفاعی، وکلا اغلب باید نه تنها نشان دهند که موکلشان عمدی در ارتکاب جرم نداشته است، بلکه باید نشان دهند که الگوهای صدور صورتحساب در زمینههای پزشکی و عملیاتی منطقی هستند. نتیجه میتواند به این بستگی داشته باشد که این نکات ظریف چقدر خوب به بازرسان یا هیئت منصفه منتقل شدهاند.
نقش افشاگران
افشاگران نقش مهمی در کشف تقلب در حوزه سلامت دارند. طبق مفاد qui tam قانون ادعاهای دروغین، افراد (اغلب کارمندان فعلی یا سابق) در صورت اعتقاد به وقوع تقلب میتوانند از طرف دولت اقامه دعوی کنند. اگر دولت وجوه را بازیابی کند، افشاگر ممکن است درصدی از مبلغ توافق شده را دریافت کند.
اگرچه پروندههای افشاگران در افشای تخلفات واقعی مهم هستند، اما میتوانند ناشی از سوءتفاهمها، اختلافات محل کار یا اطلاعات ناقص نیز باشند. این امر باعث میشود که ارائهدهندگان خدمات یا سازمانهای متهم، به جای واکنش نشان دادن به شکایات، به صورت استراتژیک واکنش نشان دهند.
دفاع در برابر اتهامات
برای افراد یا سازمانهایی که متهم به کلاهبرداری در حوزه مراقبتهای بهداشتی هستند، اولین قدم، درخواست فوری مشاوره حقوقی از یک وکیل باتجربه در حوزه مراقبتهای بهداشتی و دفاع حقوقی است. مشارکت زودهنگام به تیم دفاع اجازه میدهد تا ارتباطات با بازرسان را مدیریت کند، شواهد را حفظ کند و شروع به ایجاد یک پرونده واقعی کند که آنچه اتفاق افتاده را روشن میکند. یک دفاع قوی ممکن است شامل اثبات عدم عمد، نشان دادن اینکه خطاهای صدور صورتحساب اداری بودهاند نه فریبنده، یا ارائه تحلیلهای تخصصی باشد که توضیح میدهد چرا برخی اقدامات از نظر پزشکی ضروری بودهاند.
ریسک بالای ادعاهای کلاهبرداری در حوزه سلامت
پیگردهای قانونی مربوط به کلاهبرداری در حوزه سلامت به شدت دنبال میشوند، زیرا به برنامههایی مانند مدیکر و مدیکید که توسط مالیاتدهندگان تأمین مالی میشوند، مربوط میشوند. با این حال، پیچیدگی سیستم مراقبتهای بهداشتی به این معنی است که هر مغایرتی، نشانهای از تخلف نیست. بسیاری از ارائهدهندگان خدمات درمانی نه به دلیل کلاهبرداری، بلکه به دلیل سهولت سوءتفاهم یا تفسیر نادرست سیستمهای صدور صورتحساب، با بررسی دقیق مواجه میشوند.
با راهنمایی حقوقی باتجربه، میتوان این تحقیقات را هدایت کرد، از اعتبار حرفهای خود محافظت کرد و اطمینان حاصل کرد که حرف شما شنیده میشود.
