Osasun-iruzurrak osasun-arloko eta medikuntzaren testuinguruan gertatzen diren hainbat praktika engainagarri edo etiko ez direnei egiten die erreferentzia. Garrantzitsua da osasun-iruzurra ulertzea arau-hausleak erantzule egiteko, baina baita salaketen aurrean dauden erakundeak defendatzeko ere.
Zer da zehazki osasun-iruzurra? Eta nola defendatu beharko lirateke erakundeak horrekin lotutako arriskuetatik?
Zergatik den osasun-iruzurra berezia
abokatu baten arabera, SBBL Zuzenbidea«Osasun-iruzurraren kasuak bereziak dira, askotan praktika medikoen eta zuzenbide penalaren arteko elkargunean kokatzen baitira. Fiskalek ez dute soilik aztertzen erreklamazio bat faltsua den ala ez; asmoa, dokumentazio-ereduak eta hornitzaileak behar bezala erabili duen ala ez aztertzen dituzte. Defentsa zehatza eskatzen duen prozesu ñabarduratsua da».
Ñabardura horrek osasun-arloko iruzurraren ikerketak bereziki zailak egiten ditu fakturazioan edo erregistroak gordetzean akats zintzoak egin dituzten medikuentzat, medikuntza-enpresentzat eta administratzaileentzat, baina orain salaketa larriei aurre egiten aurkitzen baitituzte.
Funtsean, osasun-iruzurra gertatzen da norbaitek nahita informazio faltsua edo engainagarria aurkezten duenean —edo beste norbait aurkeztera bultzatzen duenean—, eskubiderik ez duen dirua edo prestazioak jasotzeko. Elementu nagusia asmoa da. Kodetzean edo fakturazioan egindako akats zintzoak ez dira delituzkoak, baina sistemaren manipulazio nahita irabaziak lortzeko bai.
Osasun-arloko iruzurrak osasun-hornitzaileek, fakturazio-enpresek, aseguratzaileek edo baita pazienteek ere egin ditzakete. Eskema ohikoenetako batzuk hauek dira:
- Inoiz eman ez diren zerbitzuen fakturazioa.
- «Upcoding» edo benetan egindako prozedurak baino garestiagoengatik kobratzea.
- Zerbitzu berarentzat eskaera bikoiztuak aurkeztea.
- Pazienteen erreferentziengatik komisioak ordaintzea edo jasotzea.
- Pazienteen diagnostikoak faltsutzea beharrezkoak ez diren probak edo tratamenduak justifikatzeko.
- Hornitzaileen identifikazio zenbakiak gaizki erabiltzea.
- Markako sendagaien fakturazioa generikoak banatzen zirenean.
Erreklamazio Faltsuen Legea (FCA), Kontrako Komisioen aurkako Legea (AKS) eta Osasun Arretarako Iruzurraren Legea dira horien artean. lehen mailako lege federalak kasu hauek epaitzeko erabiltzen da. Arau-hausteek zigor zibilak, zigor penalak edo biak ekar ditzakete, larritasunaren eta asmoaren arabera.
Nola hasten diren ikerketak
Osasun-laguntzako iruzurraren ikerketak modu askotan has daitezke. Batzuetan, barne-ikuskaritzatik edo irregulartasunak agerian uzten dituzten betetze-berrikuspenetatik sortzen dira. Beste batzuetan, Erreklamazio Faltsuen Legearen araberako salatzaileek abiarazten dituzte, eta horrek pertsonei iruzurrezko jokabideak salatzeko eta, agian, gobernuaren berreskurapenaren zati bat jasotzeko aukera ematen die.
Aseguru-etxeek eta Osasun eta Giza Zerbitzuen Sailaren Ikuskatzaile Nagusiaren Bulegoak (HHS-OIG) eta FBI bezalako agentzia federalek ere datuen analisi arruntak egiten dituzte fakturazio-anomaliak detektatzeko. Adibidez, hornitzaile batek prozedura garesti asko fakturatzen baditu etengabe, parekoekin alderatuta, eredu horrek alarma piztu dezake.
Susmo bat sortzen denean, ikertzaileek erregistroak eskatzen dituzte, langileak elkarrizketatzen dituzte eta erreklamazioen historia aztertzen dute iruzurra gertatu den zehazteko. Miaketa-aginduak edo zitazioak etor daitezke, batez ere asmo kriminala susmatzen bada.
Zergatik diren osasun-iruzurraren kasuak hain konplexuak
Osasun-laguntzaren fakturazio-sistemak oso konplikatuak dira. Paziente bakar baten tratamenduak hainbat hornitzaile, instalazio eta kodetze-geruza izan ditzake. Gainjarritako prozesu hauek akatsak sor ditzakete edo nahitako iruzur gisa interpretatu daitezkeen eremu grisak sortzen dituzte.
Fiskalek administrazio-akatsen eta nahitako engainuaren artean bereizi behar dute, eta hori ez da beti erraza izaten. Fakturazio-desadostasun bat susmagarria iruditu daiteke paperean, baina praktikan guztiz zilegi izan daiteke. Horregatik, osasun-iruzurraren kasuak maiz agertzen dira. adituen testigantzan oinarritu, dokumentazio zehatza eta erabaki klinikoak edo prozedurazkoak argi azaltzeko gaitasuna.
Defentsaren ikuspuntutik, abokatuek askotan ez dute erakutsi behar bezeroak asmorik ez zuela bakarrik, baita fakturazio-ereduek zentzua dutela testuinguru mediko eta operatiboetan ere. Emaitza ñabardura horiek ikertzaileei edo epaimahaiei nola komunikatzen zaizkien araberakoa izan daiteke.
Txistuzaleen rola
Salaketa-egileek zeregin garrantzitsua dute osasun-arloko iruzurra argitzeko. Erreklamazio Faltsuen Legearen qui tam xedapenen arabera, norbanakoek (askotan egungo edo ohi langileek) gobernuaren izenean auziak aurkez ditzakete iruzurra gertatu dela uste badute. Gobernuak funtsak berreskuratzen baditu, salaketak egindako kalte-ordainaren ehuneko bat jaso dezake.
Salaketa-kasuak garrantzitsuak diren arren benetako jokabide okerrak agerian uzteko, gaizki-ulertuetatik, lantokiko gatazketatik edo informazio osatugabetik ere etor daitezke. Horregatik, ezinbestekoa da salatutako hornitzaileek edo erakundeek modu estrategikoan erantzutea, erreakzionatu beharrean, erreklamazio bat aurkezten denean.
Salaketen aurka defendatzea
Osasun-arloko iruzurra leporatzen zaien pertsona edo erakundeentzat, lehen urratsa osasun-arloko eta defentsako adituenganako aholkularitza juridikoa berehala bilatzea da. Hasierako parte-hartzeak defentsa-talde bati ikertzaileekin komunikazioak kudeatzea, frogak gordetzea eta gertatutakoa argitzen duen erregistro gertakari bat eraikitzen hastea ahalbidetzen dio. Defentsa sendo batek honako hauek izan ditzake: asmorik eza erakustea, fakturazio-erroreak engainagarriak baino administratiboak zirela erakustea edo praktika batzuk zergatik ziren medikoki beharrezkoak azaltzen duen analisi aditua ematea.
Osasun-laguntzako iruzurraren salaketen arrisku handia
Osasun-laguntzako iruzurraren aurkako salaketak oldarkorki egiten dira, zergadunek finantzatutako Medicare eta Medicaid bezalako programekin lotuta baitaude. Hala ere, osasun-sistemaren konplexutasunak esan nahi du ez dela desadostasun oro jokabide okerraren froga. Hornitzaile askok ez dute azterketarik jasaten iruzurragatik, baizik eta fakturazio-sistemak zein erraz gaizki ulertu edo interpretatu daitezkeenagatik.
Esperientziadun aholkularitza juridikoarekin, posible da ikerketa hauetan zehar gidatzea, zure ospe profesionala babestea eta zure istorioaren bertsioa entzun dadin ziurtatzea.
