Səhiyyə fırıldaqçılığı səhiyyə və tibb kontekstində bir sıra aldadıcı və ya qeyri-etik təcrübələrə aiddir. Təhqir edən tərəfləri məsuliyyətə cəlb etmək, həm də iddialarla üzləşən təşkilatları müdafiə etmək üçün səhiyyə saxtakarlığını başa düşmək vacibdir.
Səhiyyə fırıldaqçılığı tam olaraq nədir? Və təşkilatlar bununla bağlı risklərdən özlərini necə müdafiə etməlidirlər?
Niyə Səhiyyə Fırıldaqlığı Unikaldır
SBBL Hüquq şirkətindəki bir vəkilin sözlərinə görə , “Səhiyyə sahəsində fırıldaqçılıq işləri unikaldır, çünki onlar çox vaxt tibbi təcrübə ilə cinayət hüququnun kəsişməsində yerləşir. Prokurorlar yalnız iddianın yalan olub-olmadığına baxmırlar; onlar niyyəti, sənədləşmə nümunələrini və təminatçının peşəkar mühakiməni lazımi şəkildə həyata keçirib-keçirmədiyini araşdırırlar. Bu, ətraflı müdafiə tələb edən incə bir prosesdir.”
Bu nüans səhiyyədə fırıldaqçılıq araşdırmalarını xüsusilə faktura və ya uçotun aparılmasında dürüst səhvlərə yol vermiş, lakin indi ciddi ittihamlarla üzləşən həkimlər, tibb müəssisələri və idarəçilər üçün çətinləşdirir.
Əsas etibarilə, səhiyyə sahəsində fırıldaqçılıq, kimsə haqqı olmayan pul və ya müavinət almaq üçün qəsdən yalan və ya çaşdırıcı məlumat təqdim etdikdə - və ya başqasının təqdim etməsinə səbəb olduqda baş verir. Əsas element niyyətdir. Kodlaşdırma və ya faturalandırmada dürüst səhvlər cinayət deyil, mənfəət üçün sistemin qəsdən manipulyasiyasıdır.
Səhiyyə sahəsində fırıldaqçılıq tibb işçiləri, ödəniş şirkətləri, sığortaçılar və hətta xəstələr tərəfindən edilə bilər. Ən çox yayılmış sxemlərdən bəziləri bunlardır:
- Heç vaxt təqdim edilməmiş xidmətlər üçün ödəniş.
- "Upcoding" və ya əslində yerinə yetirildiyindən daha bahalı prosedurlar üçün ödəniş.
- Eyni xidmət üçün dublikat iddiaların təqdim edilməsi.
- Xəstə müraciətləri üçün geri ödəmələrin ödənilməsi və ya alınması.
- Lazımsız testlərə və ya müalicələrə haqq qazandırmaq üçün xəstə diaqnozlarını saxtalaşdırmaq.
- Provayder identifikasiya nömrələrindən sui-istifadə.
- Jeneriklər buraxılan zaman markalı dərmanlar üçün ödəniş.
Yalan İddialar Qanunu (FCA), Rüşvətxorluğa Qarşı Mübarizə Qanunu (AKS) və Səhiyyə Saxtakarlığı Qanunu bu işlərin təqibi üçün istifadə edilən əsas federal qanunlar arasındadır . Pozuntular, ağırlığından və niyyətindən asılı olaraq, mülki cəzalara, cinayət təqibinə və ya hər ikisinə səbəb ola bilər.
Araşdırmalar Necə Başlar
Səhiyyə fırıldaqçılığı araşdırmaları bir çox cəhətdən başlaya bilər. Bəzən onlar daxili auditlər və ya qanun pozuntularını aşkar edən uyğunluq yoxlamaları nəticəsində yaranır. Digər vaxtlarda, fərdlərə saxtakarlıq haqqında məlumat verməyə və hökumətin bərpasından bir pay almağa imkan verən Yalan İddialar Aktı çərçivəsində məlumat verənlər tərəfindən təhrik edilir.
Sığorta şirkətləri və Baş Müfəttişin Sağlamlıq və İnsan Xidmətləri Departamenti (HHS-OIG) və FTB kimi federal agentliklər də hesablaşma anomaliyalarını aşkar etmək üçün müntəzəm məlumat təhlili aparırlar. Məsələn, provayder həmyaşıdları ilə müqayisədə davamlı olaraq yüksək həcmdə bahalı prosedurlar üçün ödənişlər təqdim edərsə, bu nümunə qırmızı bayraqlar qaldıra bilər.
Şübhə yarandıqdan sonra müstəntiqlər adətən qeydlər tələb edir, işçilərlə müsahibə aparır və saxtakarlığın baş verib-vermədiyini müəyyən etmək üçün iddia tarixçələrini təhlil edirlər. Xüsusilə cinayət niyyətindən şübhələnildikdə, axtarış əmrləri və ya çağırış vərəqələri izləyə bilər.
Səhiyyə Fırıldaqçılığı halları niyə bu qədər mürəkkəbdir
Səhiyyə faturalandırma sistemləri olduqca mürəkkəbdir. Tək bir xəstənin müalicəsi bir çox provayderi, qurğuları və kodlaşdırma təbəqələrini əhatə edə bilər. Bu üst-üstə düşən proseslər səhvlərə səbəb ola biləcək və ya qəsdən saxtakarlıq kimi şərh edilə bilən boz sahələr yaradır.
Prokurorlar inzibati səhvlərlə qəsdən aldatma arasında fərq qoymalıdırlar ki, bu da həmişə asan olmur. Hesablaşma uyğunsuzluğu kağız üzərində şübhəli görünə bilər, lakin praktikada tamamilə qanuni ola bilər. Buna görə də səhiyyə saxtakarlığı işləri çox vaxt ekspert ifadələrinə , dəqiq sənədləşməyə və klinik və ya prosedur qərarlarını aydın şəkildə izah etmək qabiliyyətinə əsaslanır .
Müdafiə nöqteyi-nəzərindən, hüquqşünaslar tez-tez müştərilərinin niyyətinin olmadığını, həm də hesablaşma nümunələrinin tibbi və əməliyyat kontekstində məna kəsb etdiyini nümayiş etdirməlidirlər. Nəticə bu nüansların müstəntiqlərə və ya münsiflər heyətinə nə dərəcədə yaxşı çatdırılmasına təsir göstərə bilər.
İftarçıların Rolu
Məlumat verənlər səhiyyə fırıldaqlarının aşkar edilməsində böyük rol oynayırlar. Yalan İddialar Aktının qui tam müddəalarına əsasən, fərdlər (çox vaxt indiki və ya keçmiş işçilər) saxtakarlığın baş verdiyinə inanırlarsa, hökumət adından məhkəməyə müraciət edə bilərlər. Hökumət vəsaiti geri qaytararsa, məlumat verən şəxs hesablaşmanın faizini ala bilər.
Məlumat verənlərin halları həqiqi qanun pozuntusunu ifşa etmək üçün vacib olsa da, onlar həmçinin anlaşılmazlıqlardan, iş yerindəki mübahisələrdən və ya natamam məlumatdan qaynaqlana bilər. Bu, təqsirləndirilən provayderlərin və ya təşkilatların iddia qaldırıldıqdan sonra reaktiv deyil, strateji cavab verməsini vacib edir.
İddialara Qarşı Müdafiə
Səhiyyə sahəsində fırıldaqçılıqda ittiham olunan şəxslər və ya təşkilatlar üçün ilk addım səhiyyə və ağ yaxalıq müdafiəsi sahəsində təcrübəli vəkildən dərhal hüquqi məsləhət axtarmaqdır. Erkən iştirak müdafiə qrupuna müstəntiqlərlə əlaqəni idarə etməyə, sübutları qorumağa və baş verənləri aydınlaşdıran faktiki qeydlər yaratmağa imkan verir. Güclü müdafiə niyyətin olmamasını nümayiş etdirməyi, ödəniş xətalarının aldadıcı deyil, inzibati xarakter daşıdığını göstərməyi və ya müəyyən təcrübələrin tibbi baxımdan nə üçün zəruri olduğunu izah edən ekspert təhlilini təqdim etməyi əhatə edə bilər.
Səhiyyə Fırıldaqçılığı İddialarının Yüksək Bahisləri
Medicare və Medicaid kimi vergi ödəyiciləri tərəfindən maliyyələşdirilən proqramlara toxunduqları üçün səhiyyə sahəsində fırıldaqçılıq təqibləri aqressiv şəkildə həyata keçirilir. Bununla belə, səhiyyə sisteminin mürəkkəbliyi o deməkdir ki, hər bir uyğunsuzluq heç də yanlış hərəkətin sübutu deyil. Bir çox provayderlər fırıldaqçılıq üzündən yox, billinq sistemlərinin nə qədər asanlıqla səhv başa düşülə və ya yanlış şərh oluna biləcəyinə görə yoxlama ilə üzləşirlər.
Təcrübəli hüquqi təlimatla bu araşdırmalarda naviqasiya etmək, peşəkar reputasiyanızı qorumaq və hekayənin sizin tərəfinizin dinlənilməsini təmin etmək mümkündür.
